|
1-Yasal
Düzenleme:
Genel sağlık sigortası ile ilgili düzenlemeler
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanununun 60 ila 70 inci
maddelerinde ve
Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinde
yer almış, ayrıca konuya ilişkin olarak
5510 Sayılı Kanun Gereğince Genel Sağlık
Sigortalısı Sayılanlar, Sayılmayanlar,
Sigortalılığın Başlangıcı, Kuruma Bildirilmesi
Hakkında Tebliğ ile
5510 Sayılı Kanunun 4 üncü Maddesinin Birinci
Fıkrasının (A) ve (B) Bentleri Kapsamındaki
Sigortalılar İle Sadece Genel Sağlık Sigortasına
Tabi Sigortalıların Prime Esas Tutulacak
Kazançlarına Dair Tebliğ 28.09.2008 tarih -
27011 sayılı Resmi Gazetede yayımlanmıştır.
2-Sosyal
Güvenlik Reformu İle Gelen Değişiklikler:
2.1-Daha önce analık, hastalık, iş kazası ve
meslek hastalıkları sigorta kolundan ve yeşil
karttan yapılan sağlık yardımlarının tamamı
genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır.
2.2-Sağlık yardımlarından yararlanmada, SSK
sigortalılarının kendileri için 90 gün, bakmakla
yükümlü olduğu kişiler için 120 gün, Bağ-Kur
sigortalılarında ise ilk defa sigortalı olanlar
için en az 8 ay, yeniden sigortalı olanlar için
en az 4 ay prim ödenmiş olma şartı 30 güne
düşürülmüş, acil haller ve diğer bazı durumlar
için bu şart kaldırılmıştır.
2.3-Bağ-Kur sigortalılarının sağlık
hizmetlerinden yararlanabilmeleri için Kuruma
hiç borcunun bulunmaması gerekirken, sağlık
hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden
fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun
bulunmaması şartı getirilmiştir.
3-Sağlık
Yardımlarından Yararlanma Şartları:
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlanan
sağlık yardımları 01.10.2008 tarihinden, yani
sosyal güvenlik reformundan önce Hastalık
Sigortasından karşılanmakta idi. Ancak
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanununun yürürlüğe girmesiyle
birlikte artık sağlık yardımları Genel Sağlık
Sigortasından karşılanmakta, Kanunun 16 ıncı
maddesi uyarınca Hastalık Sigortasından sadece
hastalık haline bağlı olarak ortaya çıkan iş
göremezlik süresince, günlük geçici iş
göremezlik ödeneği verilmektedir.
Genel Sağlık Sigortasından karşılanan sağlık
yardımlarından sigortalının ve bakmakla yükümlü
olduğu kimselerin yararlanma şartlarına gelince,
sigortalının;
3.1-Genel Sağlık Sigortasına kayıtlı olması,
yani genel sağlık sigortalısı sayılması
(kimlerin genel sağlık sigortalısı sayıldığı
aşağıda belirtilmiştir),
3.2-Sağlık hizmeti sunucusuna (sağlık
kuruluşuna) başvurduğu tarihten önceki son bir
yıl içinde en az 30 gün genel sağlık sigortası
prim ödeme gün sayısının olması,
3.3-4/b kapsamında bulunanlar (kendi adına ve
hesabına çalışanlar yani Bağ-Kur’lular) için
sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60
günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü
borcunun bulunmaması veya borcu olsa bile tecil
edilmiş veya taksitlendirilmiş olması,
3.4-İsteğe bağlı sigortalılar için, sağlık
hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve
prime ilişkin herhangi bir borcunun bulunmaması,
Gerekmektedir.
4-Herhangi Bir Şarta Bağlı Olmadan Sağlık
Yardımından Yararlanma Halleri:
Yukarıda belirtilen kişiler kapsamına girmeyen,
yani herhangi bir işte çalışmadığı için 4/a,
4/b, 4/c kapsamında sigortalı olamayan, isteğe
bağlı sigortaya da dahil olmayan kişilerin ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ise sağlık
yardımlarından yararlanabilmeleri için genel
sağlık sigortası primlerini kendilerinin ödemesi
gerekir. Eğer bu kişinin harcamaları, taşınır ve
taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da
dikkate alınarak, SGK tarafından belirlenecek
test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit
edilecek aile içindeki gelirin kişi başına düşen
aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az
çıkarsa (01.01.2010-30.06.2010 tarihleri arası
için 243,00 TL) bunun genel sağlık sigortası
primi devlet tarafından ödenir. Şu an bu tespit
işlemi Kaymakamlık ve Valilik bünyesinde bulunan
yeşil kart büroları tarafından yapılmaktadır.
Ancak aşağıda belirtilen hal ver durumlar için
yukarıda belirtilen şartlar aranmadan kişiler
sağlık hizmetlerinden yararlanırlar. Bunlar;
▪ 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
▪ Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan
kişiler,
▪ Trafik kazası halleri,
▪ Acil haller,
▪ İş kazası ile meslek hastalığı halleri,
▪ Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
▪
5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (a) (koruyucu sağlık
hizmetleri) ve (c) (analık haline bağlı bazı
sağlık hizmetleri) bentleri gereğince sağlanan
sağlık hizmetleri,
▪ Kanunun 75 inci maddesinde sayılan afet ve
savaş ile grev ve lokavt hali.
5-İşten
Ayrılan Sigortalının Sağlık Yardımlarından
Yararlanma Süresi:
4/a (işçiler yani SSK’lılar), 4/b (kendi adına
ve hesabına bağımsız çalışanlar, yani
Bağ-Kur’lular) ile 4/c (memurlar) kapsamında
sigortalı olanlar, işten ayrıldıkları tarihten
itibaren 10 gün daha genel sağlık sigortalısı
sayılırlar ve bu süre içerisinde sağlık
yardımlarından yararlanırlar. Bu süre dolduktan
sonra, bu kişilerin sigortalılık niteliğini
yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl
içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa,
yani adlarına zorunlu sigortalılık (4/a-4/b-4/c)
kapsamında 90 gün sigorta primi ödenmişse,
sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten
itibaren 90 gün süreyle, bakmakla yükümlü olduğu
kişiler dahil sağlık yardımlarından
yaralanırlar. Eğer 90 günleri yoksa işten
ayrıldıktan sonraki 10 günlük süre dolunca
bunların genel sağlık sigortasından yararlanma
hakları sona erer. Bu durumdaki kişilerin
herhangi bir yerde / herhangi bir işte
çalışmaksızın sağlık yardımlarından yararlanmaya
devam edebilmeleri için genel sağlık sigortası
kaydı için Sosyal Güvenlik Kurumuna başvurmaları
ve genel sağlık sigortası primlerini
kendilerinin ödemesi gerekir. Harcamaları,
taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan
hakları da dikkate alınarak, Kurumca
belirlenecek test yöntemleri ve veriler
kullanılarak tespit edilecek aile içindeki
gelirin kişi başına düşen aylık tutarı asgari
ücretin üçte birinden az olanların ise genel
sağlık sigortası primi devlet tarafından ödenir.
6-Trafik
Kazası Hallerindeki Özel Durum:
Daha önceleri trafik kazası hallerinde kaza
geçiren kişi SGK'nın sağlık yardımlarından
yararlanma hakkına sahip ise SGK bu kişinin
tedavi giderlerini karşılıyor, ilgili sigorta
şirketine rücu ederek yaptığı tedavi
masraflarını almaya çalışıyordu. Ancak Kurum bu
tedavi giderlerini ilgili sigorta şirketlerinden
tahsil etmekte zorluk çekince, 2009/37 sayılı
Genelgeyi yayımlayarak, trafik kazası sonucu
yaralanma hallerinde, kaza geçiren kişinin
sağlık giderlerini karşılama uygulamasına, 2918
Sayılı Karayolları Trafik Kanunu uyarınca
motorlu araçların sebep oldukları kazalarda
yaralanan kimselerin tedavi giderlerini aracın
zorunlu mali sorumluluk sigortasını yapan
sigorta şirketinin karşılaması gerektiği
gerekçesiyle son verdi. Daha sonra 25/02/2011
tarihli ve 27857 (Mükerrer) sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanan 6111 sayılı Bazı
Alacakların Yeniden Yapılandırılması İle Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve
Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde
Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında
Kanunun 36 ncı maddesi ile
5510 sayılı Kanunun Sağlık Hizmetlerinden
Yararlanma Şartları başlıklı 67 nci maddesinin
birinci fıkrasında yer alan “acil haller”
ibaresinden önce gelmek üzere “trafik kazası
halleri” ibaresi eklendi, ayrıca 6111 sayılı
Kanunun 59 uncu maddesiyle de 2918 sayılı
Karayolları Trafik Kanununun 98 inci maddesi
başlığıyla birlikte değiştirildi. Ardından
Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan
Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin
Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik 27/08/2011
tarihli ve 28038 sayılı Resmi Gazete’de
yayımlanarak aynı tarih itibariyle yürürlüğe
girdi.
Bu yeni uygulama doğrultusunda;
trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı
hastaneler ile diğer bütün resmi ve özel sağlık
kurum ve kuruluşlarının sundukları tedavinin
gerektirdiği tüm sağlık hizmet bedelleri,
kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına
bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından
Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yer alan
hükümler doğrultusunda ilgili sağlık kuruluşuna
ödenecek, Kurum tarafından karşılanan sağlık
hizmet bedelleri daha sonra ilgili sigorta
şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından Kuruma
aktarılacaktır.
7-Genel
Sağlık Sigortalısı Sayılanlar:
Aşağıda belirtilen kişiler genel sağlık
sigortalısı sayılır, yani genel sağlık sigortası
kapsamına girer. Bunlar;
Türkiye’de ikamet eden kişilerden;
▪ 4/a kapsamına girenler (işçiler yani
SSK’lılar),
▪ 4/b kapsamına girenler (kendi adına ve
hesabına bağımsız çalışanlar, yani
Bağ-Kur’lular),
▪ 4/c kapsamına girenler (memurlar),
▪ İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler,
▪ 2925 sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar
Kanununa tabi sigortalılar ile bunların bakmakla
yükümlü oldukları kimseler,
▪ Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile
bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak,
Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler
kullanılarak tespit edilecek aile içindeki
geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari
ücretin üçte birinden az olan
(01.01.2010-30.06.2010 tarihleri arası için
243,00 TL) vatandaşlar,
▪ Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen
kişiler,
▪ 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz
ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık (65 yaş
aylığı) alan kişiler,
▪ 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş
Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref
Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine
göre şeref aylığı alan kişiler,
▪ 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının
Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık
alan kişiler,
▪ 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan
kişiler,
▪ 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme
Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve
rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz
faydalanan kişiler,
▪ Harp malullüğü aylığı alan kişiler ile 3713
sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık
alan kişiler,
▪ 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin
ikinci fıkrasına göre görevlendirilen kişiler
ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine göre aylık
alan kişiler,
▪ 5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık
Bağlanması ile Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan
kişiler,
▪ Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak
şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke
vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı
kapsamında sigortalı olmayan kişiler,
▪ 4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu uyarınca
işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince
kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan
kişiler,
▪ 5510 sayılı Kanun veya bu Kanundan önce
yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına
göre gelir veya aylık (emekli, dul, yetim
aylığı) alan kişiler,
▪ Yukarıda sayılanlar dışında kalan ve başka bir
ülkede genel sağlık sigortasından yararlanma
hakkı bulunmayan vatandaşlar,
genel sağlık sigortalısı sayılır.
Ayrıca;
a-Kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan
sigortalılardan iş sözleşmesi askıda kalanlar,
iş sözleşmesinin askıda kaldığı süre içinde,
b-5510
sayılı Kanunun geçici 13 üncü maddesine göre
4046 sayılı Kanunun 21 inci maddesi kapsamında
iş kaybı tazminatı alanlar, 5510 sayılı Kanunun
4 üncü maddesinin birinci fıkrası (a) bendi
kapsamında,
c-5510 sayılı Kanunun 5 inci maddesinin (g)
bendi gereği Ülkemiz ile sosyal güvenlik
sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen
işverenlerce yurt dışındaki işyerlerinde
çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri 5510
sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası
(a) bendi kapsamında,
d-5510 sayılı Kanunun 37 nci maddesi gereğince
evlenme ödeneği alan kız çocuklarından; eşleri
tarafından bakmakla yükümlü olunmayanlar ile iki
yıllık süre içinde eşlerinden boşanan kız
çocukları, gelir/aylıklarının kesildiği tarihten
itibaren iki yıllık sürenin sonuna kadar 5510
sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci
fıkrası (f) bendi kapsamında,
genel sağlık sigortalısı sayılır.
Öte yandan 6111 sayılı Kanunun 35 inci maddesi
ile 01/03/2011 tarihinden geçerli olmak üzere
5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesine iki yeni
fıkra eklenmiştir. Buna göre;
1-4/11/1981 tarihli ve 2547 sayılı Yükseköğretim
Kanununa göre üniversitelerde yükseköğrenim
gören yabancı uyruklu öğrenciler,
yükseköğrenimlerinin devam ettiği sürelerle
sınırlı olarak 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı
maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi
(Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak
şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke
vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı
kapsamında sigortalı olmayan kişilerin genel
sağlık sigortalısı sayılacağı hükmü) ve 52 nci
maddesinin ikinci fıkrası ikinci cümlesindeki
şartlar (Yabancı ülke vatandaşlarından
Türkiye’de yerleşik olma hali bir yılı
doldurmadıkça genel sağlık sigortası primi
alınmaz ve bu kişiler genel sağlık sigortalısı
sayılmaz hükmü) aranmaksızın, 82 nci maddeye
göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt
sınırının 30 günlük tutarı üzerinden
kendilerince genel sağlık sigortası primi
ödenmek suretiyle genel sağlık sigortalısı
olurlar. Ancak bunlardan kamu idareleri, kanunla
kurulan kurum ve kuruluşlar, kamu yararına
faaliyet gösteren dernekler ile vergi muafiyeti
tanınan vakıflar tarafından tam burs sağlanan ve
Yükseköğretim Kurulu tarafından ayrılan
kontenjanlar dâhilinde yükseköğrenim gören
yabancı uyruklu öğrenciler genel sağlık
sigortalısı sayılmaz ve bunların sağlık
giderleri 2547 sayılı Kanunun 46 ncı ve 47 nci
maddeleri çerçevesinde üniversitelerin
bütçelerine konulacak ödenekten karşılanır.
2-19/3/1969 tarihli ve 1136 sayılı Avukatlık
Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta
olanlardan 5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık
sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi
durumunda olmayanlar staj süresi ile sınırlı
olmak üzere genel sağlık sigortalısı sayılır. Bu
şekilde genel sağlık sigortalısı sayılanların
genel sağlık sigortası primleri Kanunun 82 nci
maddesine göre belirlenen prime esas günlük
kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının %
6'sıdır. Bu primler Türkiye Barolar Birliği
tarafından ödenir.
5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında
sigortalı sayılanlardan (memurlar) ilgili
kanunları gereğince aylıksız izin sürelerini bir
yıla kadar kullananlar, bu süre boyunca genel
sağlık sigortalısı sayılırlar. Bir yıla kadar
aylıksız izin sürelerinde, bu sürenin bitiminde
göreve başlanılması hâlinde genel sağlık
sigortasından yararlanmak için ayrıca otuz gün
prim ödenmesi şartı aranmaz.
Genel sağlık sigortalısı olmamakla beraber,
ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik
sözleşmeleri gereğince, akit ülkelerden sağlık
yardım hakkını kazanmış sigortalı ile gelir ve
aylık sahipleri ile bunların bakmakla yükümlü
oldukları aile bireyleri, Türkiye’de geçici veya
daimi olarak bulundukları sırada, sağlık
yardımlarına ihtiyaç duyduklarında, genel sağlık
sigortalısı gibi akit ülke adına sağlık
yardımlarından yararlanma hakkına sahiptirler.
8-Genel
Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu
Kişiler:
Kimlerin genel sağlık sigortalısının bakmakla
yükümlü olduğu kişiler arasında sayılacağı, yani
genel sağlık sigortalısı üzerinden sağlık
yardımı alabileceği 5510 sayılı Kanunun 3 üncü
maddesinin (10) numaralı bendinde
belirtilmiştir. Buna göre;
▪ 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda
belirtilen aday çırak, çırak ve işletmelerde
meslekî eğitim gören öğrenciler,
▪ Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile
bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak,
Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler
kullanılarak tespit edilecek aile içindeki
geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari
ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar,
▪ Vatansızlar ve sığınmacılar,
▪ 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme
Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve
rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz
faydalanan kişiler,
▪ 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununa göre
üniversitelerde yükseköğrenim gören yabancı
uyruklu öğrenciler,
▪ 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca
avukatlık stajı yapmakta olanlar,
dışında kalan genel sağlık sigortalısının,
sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı
olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir
veya aylık bağlanmamış olan;
a-Eşi,
b-18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi
hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi
hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan
çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma
gücünü en az %60 oranında yitirdiği kurum sağlık
kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan
çocukları,
c-Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği
gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az
olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı
almayan ana ve babası,
genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü
olduğu kişi olarak kabul edilir.
Ana ve babası boşanmış çocukların, genel sağlık
sigortası kapsamındaki hakları, mahkeme kararı
ile velayet hakkı verilmiş olan genel sağlık
sigortalısı ana ya da baba üzerinden sağlanır.
Velayet hakkı verilmeyen kişinin üzerinden de
sağlık hizmeti ile yol gideri, gündelik ve
refakatçi hakları sağlanabilir. Bu durum,
çocuğun sağlık hizmeti ve yol gideri, gündelik
ve refakatçi haklarından yararlandırılacağı ana
ya da baba tarafından Kuruma verilecek bir
dilekçe ile belgelenir.
Genel sağlık sigortalısının tescili aşamasında
veya sonrasında bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin elektronik ortamda Kurumca tespit
edilememesi hâlinde, genel sağlık sigortalısı
tarafından bildirim yapılır.
Kurum, genel sağlık sigortalısının bakmakla
yükümlü olduğu; eşinin, 18 yaşını doldurmuş
çocuklarının, ana ve babasının sağlık
hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve
refakatçi haklarından yararlanma hakkının devam
edip etmediğini öncelikle elektronik ortamda
periyodik olarak kontrol eder. Bunun mümkün
olmaması hâlinde gerekli belgeleri kişilerden
isteyerek kontrolü yapar.
9-Genel
Sağlık Sigortası Primleri:
9.1-Prim
Oranları:
5510 sayılı Kanunun 81 inci maddesi birinci
fıkrası (f) bendine göre;
Genel sağlık sigortası primi, kısa ve uzun
vadeli sigorta kollarına tâbi olanlar için
Kanunun 82 nci maddenin birinci fıkrasına göre
hesaplanan prime esas kazancın % 12,5'idir. Bu
primin % 5'i sigortalı, % 7,5'i ise işveren
hissesidir. Yalnızca genel sağlık sigortasına
tâbi olanlar ile
4447 sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği
ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma
ödeneğinden yararlandırılan kişiler ve 4046
sayılı Kanunun 21 inci maddesi kapsamında iş
kaybı tazminatı alanların genel sağlık sigortası
primi, prime esas kazancın % 12'sidir.
9.2-Prim
Ödeme Yükümlüsü:
5510 sayılı Kanunun 87 nci maddesine göre;
Kanunun uygulanmasında kısa ve uzun vadeli
sigorta kolları ile genel sağlık sigortası ve
isteğe bağlı sigorta bakımından;
a-4/a (işçi) ve 4/c (memur) kapsamında sigortalı
olanlar ile 5 inci maddenin (a) bendine tabi
olanlar (hükümlü ve tutuklular) için bunların
işverenleri,
b-4/b kapsamında sigortalı olanlar ile bu
kapsamda sayılan kişilerden sosyal güvenlik
destek primine tâbi olanlar, isteğe bağlı
sigortalı olanlar ve 60 ıncı maddenin birinci
fıkrasının (d) (mütekabiliyet esası da dikkate
alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke
vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı
kapsamında sigortalı olmayan kişiler) ve (g)
(başka bir ülkede sağlık sigortasından
yararlanma hakkı bulunmayan
vatandaşlar)bentlerinde sayılan kişilerin
kendileri,
c-5510
sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci
fıkrasının (c) bendinde sayılan kişiler
(harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile
bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak,
Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler
kullanılarak tespit edilecek aile içindeki
gelirin kişi başına düşen aylık tutarı asgari
ücretin üçte birinden az olduğu için kendileri
genel sağlık sigortası primi ödemeyecek
vatandaşlar), için primi yılı merkezî yönetim
bütçesinden karşılanmak üzere ilgili kamu
idareleri,
d-5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci
fıkrasının (e) bendinde sayılan kişiler (4447
sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği ve
ilgili kanunları gereğince kısa çalışma
ödeneğinden yararlandırılan kişiler) ile 5 inci
maddenin (e) bendinde belirtilenler (Türkiye İş
Kurumu tarafından düzenlenen meslek edindirme,
geliştirme ve değiştirme eğitimine katılan
kursiyerler) için Türkiye İş Kurumu,
e-5510 sayılı Kanununun 5 inci maddesinin (b)
bendinde belirtilen aday çırak, çırak ve
işletmelerde meslekî eğitim görenler ile meslek
liselerinde staja tâbi tutulan öğrenciler için
Milli Eğitim Bakanlığı veya bu öğrencilerin
eğitim gördükleri okullar, yüksek öğrenim
sırasında staja tâbi tutulan öğrenciler için
öğrenim gördükleri yüksek öğretim kurumu,
f-5510
sayılı Kanunun 5 inci maddesinin (c) ve (g)
bentlerine tabi olanlar (haklarında sadece bazı
sigorta kolları uygulananlar) için işverenleri
veya kendileri,
prim ödeme yükümlüsüdür. Dolayısıyla
sigortalıların primlerini bu belirtilen prim
ödeme yükümlüleri ödeyeceklerdir.
1479 ve 2926 sayılı kanunlara göre aylık almakta
olanlarla 4/b (Bağ-Kur) kapsamında çalışmaları
nedeniyle 5510 sayılı Kanunun geçici 2 nci
maddesine göre aylık bağlanacaklara, aylık
bağlamaya esas tüm hizmetleri süresince on yıl
süreyle hastalık sigortası veya sağlık sigortası
ya da genel sağlık sigortası primi ödememiş
olanlardan, hastalık sigortası, sağlık sigortası
ve genel sağlık sigortası primi kesilmiş olan
süreler düşülmek kaydıyla, aylıklarının % 10’u
oranında ve 10 yılı tamamlayacak süreyle genel
sağlık sigortası primi kesilir. Ancak,
25/02/2011 tarihinden önce yapılan kesintiler
iade edilmez.
9.3-Genel
Sağlık Sigortası Primlerinin 30 Güne
Tamamlanması:
Sigortalıların 30 günden az gösterilmesiyle
ilgili belgeler Kuruma verilmiş ve Kurumca kabul
edilmiş olsa bile, 5510 sayılı Kanunun 88 inci
maddesi dördüncü fıkrası uyarınca; 4/a
kapsamında sigortalı olmakla birlikte,
4857 sayılı Kanunun 13 ve 14 üncü
maddelerine göre kısmi süreli veya çağrı üzerine
çalışanlar ile ev hizmetlerinde ay içerisinde 30
günden az çalışan sigortalılar için eksik
günlerine ait genel sağlık sigortası primlerinin
30 güne tamamlanması zorunludur. Bu durumda olan
sigortalıların eksik günlerine ilişkin genel
sağlık sigortası primleri, genel sağlık
sigortalısı sayılanlarla ilgili 60 ıncı maddenin
birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt
bendi veya (g) bendi kapsamında ödenir. Yani bu
kişilerin harcamaları, taşınır ve taşınmazları
ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak,
Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler
kullanılarak tespit edilecek aile içindeki
geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari
ücretin üçte birinden az olanların eksik güne
ait genel sağlık sigortası primleri ilgili kamu
idareleri (devlet) tarafından, bunun
dışındakilerin eksik güne ait genel sağlık
sigortası primleri kendileri tarafından ödenir.
Kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan
sigortalıların iş sözleşmesinin askıda kaldığı
aylara ait genel sağlık sigortası primi ise
prime esas günlük kazancın alt sınırının 30
günlük tutarı üzerinden ilgili kamu idaresince
ödenir. Ancak, kamu idaresine ait işyerinde
çalıştırılan sigortalıların iş sözleşmesinin
askıda olduğu sürede 4 üncü maddenin birinci
fıkrasının (a) ve (b) bentlerine tabi
çalışmaları ya da isteğe bağlı sigortalı
olmaları halinde bu sigortalılar için belirtilen
şekilde çalıştıkları veya isteğe bağlı sigortalı
olarak prim ödedikleri sürelerle sınırlı olarak
ilgili kamu idaresinden genel sağlık sigortası
primi alınmaz.
Ancak, 6111 sayılı Kanunun 49 uncu maddesi ile
5510 sayılı Kanunun "Genel sağlık sigortası
geçiş hükümleri" başlıklı geçici 12 nci
maddesine eklenen fıkra uyarınca; 4857
sayılı İş Kanununun 13 üncü ve 14 üncü
maddelerine göre kısmi süreli iş sözleşmesiyle
çalışanlar ile bu Kanuna göre ev hizmetlerinde
ay içerisinde 30 günden az çalışan
sigortalıların eksik günlerine ait genel sağlık
sigortası primlerini 30 güne tamamlama
yükümlülüğü 1/1/2012 tarihinde başlayacaktır.
9.4-Prime
Esas Kazançların Tespiti:
5510 sayılı Kanununun 80 inci maddesi
dördüncü fıkrası ve Sosyal Sigorta İşlemleri
Yönetmeliğinin 106 ıncı maddesi ve tebliğin 4
üncü maddesi uyarınca,
5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci
fıkrası kapsamında (4/a, 4/b, 4/c) sayılan genel
sağlık sigortalılarının prime esas kazançları,
Kanunun 80 inci maddesine göre, yani
sigortalıların tabi oldukları (4/a - 4/b - 4/c)
kapsama göre yukarıda belirtildiği şekilde
tespit edilir.
İsteğe bağlı sigorta kapsamındaki genel sağlık
sigortalılarının prime esas kazançlarını,
Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime
esas kazancın alt sınırı (16 yaşından büyükler
için uygulanan brüt asgari ücret) ile üst sınırı
(alt sınırın 6,5 katı) arasında olmak koşuluyla
isteğe bağlı sigortalının kendisi belirler.
Sadece genel sağlık sigortasına tabi olan, yani
5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci
fıkrası (c) bendinde belirtilen, genel sağlık
sigortalarının prime esas kazançları ise şu
şekilde belirlenir;
a-Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile
bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak,
Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler
kullanılarak tespit edilecek aile içindeki
gelirin kişi başına düşen aylık tutarı asgari
ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar
kendileri genel sağlık sigortası primi ödemez,
bunların primi devlet tarafından ödenir.
b-Yukarıdaki şekilde tespit edilecek aile
içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarı
asgari ücretin üçte birinden fazla olan
vatandaşlardan aile içindeki gelirin kişi başına
düşen aylık tutarı;
1-Asgari ücretin üçte birinden asgari ücrete
kadar olduğu tespit edilen kişiler için Kanunun
82 nci maddesine göre belirlenen prime esas
günlük kazanç alt sınırının otuz günlük
tutarının üçte biri, yani 16 yaşından büyükler
için uygulanan aylık brüt asgari ücretin üçte
biri,
2-Asgari ücretten asgari ücretin iki katına
kadar olduğu tespit edilen kişiler için Kanunun
82 nci maddesine göre belirlenen prime esas
günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarı,
yani 16 yaşından büyükler için uygulanan aylık
brüt asgari ücret,
3-Asgari ücretin iki katından fazla olduğu
tespit edilen kişiler için 82 nci maddeye göre
belirlenen prime esas günlük kazanç alt
sınırının otuz günlük tutarının iki katı,
yani 16 yaşından büyükler için uygulanan
brüt aylık asgari ücretin iki katı,
Genel sağlık sigortası aylık prime esas kazancı
olarak esas alınır.
c-4447
sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği ve
ilgili kanunları gereğince kısa çalışma
ödeneğinden yararlandırılan genel sağlık
sigortalısının prime esas kazancı, 5510 sayılı
Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime
esas kazanç alt sınırı, yani 16 yaşından
büyükler için uygulanan brüt asgari ücret ,
d-4046 sayılı Kanunun 21 inci maddesi kapsamında
özelleştirme nedeniyle iş kaybı tazminatı
alanların prime esas aylık kazançları, iş kaybı
tazminatı aylık tutarı,
e-Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak
şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke
vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı
kapsamında sigortalı olmayan genel sağlık
sigortalısının prime esas kazancı,
5510 sayılı Kanunun 82 nci maddesine göre
belirlenen prime esas günlük kazanç alt
sınırının iki katının otuz günlük tutarı, yani
16 yaşından büyükler için uygulanan brüt aylık
asgari ücretin iki katı,
f-Yukarıda sayılanlar dışında kalan ve başka bir
ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı
bulunmayan vatandaşlar için prime esas kazanç,
Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime
esas günlük kazanç alt sınırının iki katının
otuz günlük tutarıdır, yani 16 yaşından büyükler
için uygulanan brüt aylık asgari ücretin iki
katı,
Olarak esas alınır.
10-Genel
Sağlık Sigortasıyla İlgili Sorumluluk Halleri:
a-İşverenin Sorumluluk Halleri:
5510 sayılı Kanunun 76 ncı maddesi uyarınca;
İşveren, iş kazasına uğrayan veya meslek
hastalığına tutulan genel sağlık sigortalısına
sağlık durumunun gerektirdiği sağlık
hizmetlerini derhal sağlamakla yükümlüdür. Bu
amaçla işveren tarafından yapılan ve
belgelere dayanan sağlık hizmeti giderleri ve 65
inci madde hükümlerine göre yapılacak masraflar
Kurum tarafından karşılanır.
Birinci fıkrada belirtilen yükümlülüklerin
yerine getirilmesindeki ihmalinden veya
gecikmesinden dolayı, genel sağlık
sigortalısının tedavi süresinin uzamasına veya
malûl kalmasına veya malûllük derecesinin
artmasına sebep olan işveren, Kurumun bu nedenle
yaptığı her türlü sağlık hizmeti giderini
ödemekle yükümlüdür.
İlgili kanunları gereğince sağlık raporu
alınması gerektiği halde sağlık raporuna
dayanmaksızın veya alınan raporlarda söz konusu
işte çalışması tıbbî yönden elverişli olmadığı
belirtildiği halde genel sağlık sigortalısını
çalıştıran işverenlere, bu nedenle Kurumca
yapılan sağlık hizmeti giderleri tazmin
ettirilir. Sağlık kurulu raporu ile belli bir
işte çalışamayacağı belgelenen 4 üncü maddenin
birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki
kişiler bu işte çalıştırılamaz. Bu kişileri
çalıştıran işverenler, genel sağlık
sigortalısının aynı hastalık sebebiyle
Kurumca yapılan masraflarını ödemekle
yükümlüdür.
İş kazası ile meslek hastalığı, işverenin kastı
veya genel sağlık sigortalısının iş sağlığını
koruma ve iş güvenliği ile ilgili mevzuat
hükümlerine aykırı hareketi sonucu olmuşsa,
Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderleri
işverene tazmin ettirilir. İşverenin
sorumluluğunun tespitinde kaçınılmazlık ilkesi
dikkate alınır.
b-Sigortalının Sorumluluğu:
Tedavinin sona erdiğine ve çalışılabilir durumda
olduğuna dair Kurumca yetkilendirilen hekim veya
sağlık kurullarından belge almaksızın başka işte
çalışan genel sağlık sigortalısının aynı
hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları
ise kendisinden alınır.
c-Üçüncü
Kişilerin Sorumluluğu:
Genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla
yükümlü olduğu kişilere;
• Kastı veya suç sayılır bir hareketi,
• İlgili kanunlarla verilmiş bir görevi
yapmaması ya da ihmali nedeniyle,
Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu
kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep
olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü
kişilere, Kurumun yaptığı sağlık hizmeti
giderleri tazmin ettirilir.www.isvesosyalguvenlik.com
|
