Anasayfa / Anasayfa / Genel Sağlık Sigortası Çok Okunan / Genel Sağlık Sigortası – Sağlık Yardımlarından Yararlanma Şartları – Trafik Kazalarındaki Özel Durum

Genel Sağlık Sigortası – Sağlık Yardımlarından Yararlanma Şartları – Trafik Kazalarındaki Özel Durum

Sponsorlu Bağlantılar

1-Yasal Düzenleme:

Aşağıda yer alan açıklamalar, genel sağlık sigortası (GSS) uygulaması hakkında genel bilgiler vermeye yönelik olup, yeşil kartlıların GSS kapsamına alınması, gelir testi ve genel ağlık sigortasıyla ilgili diğer uygulama ve açıklamalar; Genel Sağlık Sigortası ve Gelir Testi İle İlgili Ayrıntılı Açıklamalar, Genel Sağlık Sigortası Prim Borcu Çıkarılanlar Ne Yapmalı, 18 Yaşını Dolduran Çocukların Genel Sağlık Sigortasından Yararlanma Durumu – 18 Yaşını Dolduran Herkesin Prim Ödemesi Gerekir mi, Liseyi Bitirenlerin Sağlıktan Yararlanma Şartları, Çocukların Sağlık Yardımı Almalarında Son Durum başlıklı yazılarda yer almaktadır.

Genel sağlık sigortası ile ilgili düzenlemeler 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 60 ila 70 inci maddelerinde ve Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinde yer almış, ayrıca konuya ilişkin olarak 28/12/2011 tarihli ve 28156 sayılı Resmi Gazete’de Genel Sağlık Sigortası Kapsamında Gelir Tespiti, Tescil ve İzleme Sürecine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik yayımlanmıştır.

2-Sosyal Güvenlik Reformu İle Gelen Değişiklikler:

2.1-Daha önce analık, hastalık, iş kazası ve meslek hastalıkları sigorta kolundan ve yeşil karttan yapılan sağlık yardımlarının tamamı genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır.

2.2-Sağlık yardımlarından yararlanmada, SSK sigortalılarının kendileri için 90 gün, bakmakla yükümlü olduğu kişiler için 120 gün, Bağ-Kur sigortalılarında ise ilk defa sigortalı olanlar için en az 8 ay, yeniden sigortalı olanlar için en az 4 ay prim ödenmiş olma şartı 30 güne düşürülmüş, acil haller ve diğer bazı durumlar için bu şart kaldırılmıştır.

2.3-Bağ-Kur sigortalılarının sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için Kuruma hiç borcunun bulunmaması gerekirken, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şartı getirilmiştir.

3-Sağlık Yardımlarından Yararlanma Şartları:

Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlanan sağlık yardımları 01.10.2008 tarihinden, yani sosyal güvenlik reformundan önce Hastalık Sigortasından karşılanmakta idi. Ancak 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun yürürlüğe girmesiyle birlikte artık sağlık yardımları Genel Sağlık Sigortasından karşılanmakta, Kanunun 16 ıncı maddesi uyarınca Hastalık Sigortasından sadece hastalık haline bağlı olarak ortaya çıkan iş göremezlik süresince, günlük geçici iş göremezlik ödeneği verilmektedir.

Genel Sağlık Sigortasından karşılanan sağlık yardımlarından sigortalının ve bakmakla yükümlü olduğu kimselerin yararlanma şartlarına gelince, sigortalının;

3.1-Genel Sağlık Sigortasına kayıtlı olması, yani genel sağlık sigortalısı sayılması (kimlerin genel sağlık sigortalısı sayıldığı aşağıda belirtilmiştir),

3.2-Sağlık hizmeti sunucusuna (sağlık kuruluşuna) başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde en az 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması,

3.3-4/b kapsamında bulunanlar (kendi adına ve hesabına çalışanlar yani Bağ-Kur’lular) için sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması veya borcu olsa bile tecil edilmiş veya taksitlendirilmiş olması,

3.4-İsteğe bağlı sigortalılar için, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin herhangi bir borcunun bulunmaması,

Gerekmektedir.

4-Herhangi Bir Şarta Bağlı Olmadan Sağlık Yardımından Yararlanma Halleri:

Yukarıda belirtilen kişiler kapsamına girmeyen, yani herhangi bir işte çalışmadığı için 4/a, 4/b, 4/c kapsamında sigortalı olamayan, isteğe bağlı sigortaya da dahil olmayan kişilerin ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ise sağlık yardımlarından yararlanabilmeleri için genel sağlık sigortası primlerini kendilerinin ödemesi gerekir. Eğer bu kişinin harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, SGK tarafından belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az çıkarsa (01.01.2010-30.06.2010 tarihleri arası için 243,00 TL) bunun genel sağlık sigortası primi devlet tarafından ödenir. Şu an bu tespit işlemi Kaymakamlık ve Valilik bünyesinde bulunan yeşil kart büroları tarafından yapılmaktadır.

Ancak aşağıda belirtilen hal ver durumlar için yukarıda belirtilen şartlar aranmadan kişiler sağlık hizmetlerinden yararlanırlar. Bunlar;

▪ 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,

▪ Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,

▪ Trafik kazası halleri,

▪ Acil haller,

▪ İş kazası ile meslek hastalığı halleri,

▪ Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,

▪ 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) (koruyucu sağlık hizmetleri) ve (c) (analık haline bağlı bazı sağlık hizmetleri) bentleri gereğince sağlanan sağlık hizmetleri,

▪ Kanunun 75 inci maddesinde sayılan afet ve savaş ile grev ve lokavt hali.

5-İşten Ayrılan Sigortalının Sağlık Yardımlarından Yararlanma Süresi:

4/a (işçiler yani SSK’lılar), 4/b (kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlar, yani Bağ-Kur’lular) ile 4/c (memurlar) kapsamında sigortalı olanlar, işten ayrıldıkları tarihten itibaren 10 gün daha genel sağlık sigortalısı sayılırlar ve bu süre içerisinde sağlık yardımlarından yararlanırlar. Bu süre dolduktan sonra, bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, yani adlarına zorunlu sigortalılık (4/a-4/b-4/c) kapsamında 90 gün sigorta primi ödenmişse, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle, bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık yardımlarından yaralanırlar. Eğer 90 günleri yoksa işten ayrıldıktan sonraki 10 günlük süre dolunca bunların genel sağlık sigortasından yararlanma hakları sona erer. Bu durumdaki kişilerin herhangi bir yerde / herhangi bir işte çalışmaksızın sağlık yardımlarından yararlanmaya devam edebilmeleri için genel sağlık sigortası kaydı için Sosyal Güvenlik Kurumuna başvurmaları ve genel sağlık sigortası primlerini kendilerinin ödemesi gerekir. Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olanların ise genel sağlık sigortası primi devlet tarafından ödenir.

6-Trafik Kazası Hallerindeki Özel Durum:

Daha önceleri trafik kazası hallerinde kaza geçiren kişi SGK’nın sağlık yardımlarından yararlanma hakkına sahip ise SGK bu kişinin tedavi giderlerini karşılıyor, ilgili sigorta şirketine rücu ederek yaptığı tedavi masraflarını almaya çalışıyordu. Ancak Kurum bu tedavi giderlerini ilgili sigorta şirketlerinden tahsil etmekte zorluk çekince, 2009/37 sayılı Genelgeyi yayımlayarak, trafik kazası sonucu yaralanma hallerinde, kaza geçiren kişinin sağlık giderlerini karşılama uygulamasına, 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanunu uyarınca motorlu araçların sebep oldukları kazalarda yaralanan kimselerin tedavi giderlerini aracın zorunlu mali sorumluluk sigortasını yapan sigorta şirketinin karşılaması gerektiği gerekçesiyle son verdi. Daha sonra 25/02/2011 tarihli ve 27857 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması İle Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 36 ncı maddesi ile 5510 sayılı Kanunun Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları başlıklı 67 nci maddesinin birinci fıkrasında yer alan “acil haller” ibaresinden önce gelmek üzere “trafik kazası halleri” ibaresi eklendi, ayrıca 6111 sayılı Kanunun 59 uncu maddesiyle de 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98 inci maddesi başlığıyla birlikte değiştirildi. Ardından Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik 27/08/2011 tarihli ve 28038 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak aynı tarih itibariyle yürürlüğe girdi.

Bu yeni uygulama doğrultusunda; trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ile diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları tedavinin gerektirdiği tüm sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yer alan hükümler doğrultusunda ilgili sağlık kuruluşuna ödenecek, Kurum tarafından karşılanan sağlık hizmet bedelleri daha sonra ilgili sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından Kuruma aktarılacaktır.

7-Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar:

Aşağıda belirtilen kişiler genel sağlık sigortalısı sayılır, yani genel sağlık sigortası kapsamına girer. Bunlar;

Türkiye’de ikamet eden kişilerden;

▪ 4/a kapsamına girenler (işçiler yani SSK’lılar),

▪ 4/b kapsamına girenler (kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlar, yani Bağ-Kur’lular),

▪ 4/c kapsamına girenler (memurlar),

▪ İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler,

▪ 2925 sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununa tabi sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kimseler,

▪ Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan (01.01.2010-30.06.2010 tarihleri arası için 243,00 TL) vatandaşlar,

▪ Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler,

▪ 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık (65 yaş aylığı) alan kişiler,

▪ 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,

▪ 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,

▪ 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,

▪ 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,

▪ Harp malullüğü aylığı alan kişiler ile 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan kişiler,

▪ 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine göre aylık alan kişiler,

▪ 5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,

▪ Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler,

▪ 4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu uyarınca işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler,

▪ 5510 sayılı Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık (emekli, dul, yetim aylığı) alan kişiler,

▪ Yukarıda sayılanlar dışında kalan ve başka bir ülkede genel sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar,

genel sağlık sigortalısı sayılır.

Ayrıca;

a-Kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan sigortalılardan iş sözleşmesi askıda kalanlar, iş sözleşmesinin askıda kaldığı süre içinde,

b-5510 sayılı Kanunun geçici 13 üncü maddesine göre 4046 sayılı Kanunun 21 inci maddesi kapsamında iş kaybı tazminatı alanlar, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası (a) bendi kapsamında,

c-5510 sayılı Kanunun 5 inci maddesinin (g) bendi gereği Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki işyerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası (a) bendi kapsamında,

d-5510 sayılı Kanunun 37 nci maddesi gereğince evlenme ödeneği alan kız çocuklarından; eşleri tarafından bakmakla yükümlü olunmayanlar ile iki yıllık süre içinde eşlerinden boşanan kız çocukları, gelir/aylıklarının kesildiği tarihten itibaren iki yıllık sürenin sonuna kadar 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrası (f) bendi kapsamında,

genel sağlık sigortalısı sayılır.

Öte yandan 6111 sayılı Kanunun 35 inci maddesi ile 01/03/2011 tarihinden geçerli olmak üzere 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesine iki yeni fıkra eklenmiştir. Buna göre;

1-4/11/1981 tarihli ve 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununa göre üniversitelerde yükseköğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler, yükseköğrenimlerinin devam ettiği sürelerle sınırlı olarak 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi (Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişilerin genel sağlık sigortalısı sayılacağı hükmü) ve 52 nci maddesinin ikinci fıkrası ikinci cümlesindeki şartlar (Yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de yerleşik olma hali bir yılı doldurmadıkça genel sağlık sigortası primi alınmaz ve bu kişiler genel sağlık sigortalısı sayılmaz hükmü) aranmaksızın, 82 nci maddeye göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının 30 günlük tutarı üzerinden kendilerince genel sağlık sigortası primi ödenmek suretiyle genel sağlık sigortalısı olurlar. Ancak bunlardan kamu idareleri, kanunla kurulan kurum ve kuruluşlar, kamu yararına faaliyet gösteren dernekler ile vergi muafiyeti tanınan vakıflar tarafından tam burs sağlanan ve Yükseköğretim Kurulu tarafından ayrılan kontenjanlar dâhilinde yükseköğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler genel sağlık sigortalısı sayılmaz ve bunların sağlık giderleri 2547 sayılı Kanunun 46 ncı ve 47 nci maddeleri çerçevesinde üniversitelerin bütçelerine konulacak ödenekten karşılanır.

2-19/3/1969 tarihli ve 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlardan 5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayanlar staj süresi ile sınırlı olmak üzere genel sağlık sigortalısı sayılır. Bu şekilde genel sağlık sigortalısı sayılanların genel sağlık sigortası primleri Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının % 6’sıdır. Bu primler Türkiye Barolar Birliği tarafından ödenir.

5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı sayılanlardan (memurlar) ilgili kanunları gereğince aylıksız izin sürelerini bir yıla kadar kullananlar, bu süre boyunca genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Bir yıla kadar aylıksız izin sürelerinde, bu sürenin bitiminde göreve başlanılması hâlinde genel sağlık sigortasından yararlanmak için ayrıca otuz gün prim ödenmesi şartı aranmaz.

Genel sağlık sigortalısı olmamakla beraber, ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmeleri gereğince, akit ülkelerden sağlık yardım hakkını kazanmış sigortalı ile gelir ve aylık sahipleri ile bunların bakmakla yükümlü oldukları aile bireyleri, Türkiye’de geçici veya daimi olarak bulundukları sırada, sağlık yardımlarına ihtiyaç duyduklarında, genel sağlık sigortalısı gibi akit ülke adına sağlık yardımlarından yararlanma hakkına sahiptirler.

8- Sigortalının Bakmakla Yükümlü olduğu Kişiler:

Kimlerin genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler arasında sayılacağı, yani genel sağlık sigortalısı üzerinden sağlık yardımı alabileceği 5510 sayılı Kanunun 3 üncü maddesinin (10) numaralı bendinde belirtilmiştir. Buna göre;

▪ 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çırak, çırak ve işletmelerde meslekî eğitim gören öğrenciler,

▪ Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar,

▪ Vatansızlar ve sığınmacılar,

▪ 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,

▪ 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununa göre üniversitelerde yükseköğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler,

▪ 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlar,

dışında kalan genel sağlık sigortalısının, sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;

a-Eşi,

b-18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az %60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları,

c-Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası,

genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir.

Ana ve babası boşanmış çocukların, genel sağlık sigortası kapsamındaki hakları, mahkeme kararı ile velayet hakkı verilmiş olan genel sağlık sigortalısı ana ya da baba üzerinden sağlanır. Velayet hakkı verilmeyen kişinin üzerinden de sağlık hizmeti ile yol gideri, gündelik ve refakatçi hakları sağlanabilir. Bu durum, çocuğun sağlık hizmeti ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlandırılacağı ana ya da baba tarafından Kuruma verilecek bir dilekçe ile belgelenir.

Genel sağlık sigortalısının tescili aşamasında veya sonrasında bakmakla yükümlü olduğu kişilerin elektronik ortamda Kurumca tespit edilememesi hâlinde, genel sağlık sigortalısı tarafından bildirim yapılır.

Kurum, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu; eşinin, 18 yaşını doldurmuş çocuklarının, ana ve babasının sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanma hakkının devam edip etmediğini öncelikle elektronik ortamda periyodik olarak kontrol eder. Bunun mümkün olmaması hâlinde gerekli belgeleri kişilerden isteyerek kontrolü yapar.

9-Genel Sağlık Sigortası Primleri:

9.1-Prim Oranları:

5510 sayılı Kanunun 81 inci maddesi birinci fıkrası (f) bendine göre;

Genel sağlık sigortası primi, kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tâbi olanlar için Kanunun 82 nci maddenin birinci fıkrasına göre hesaplanan prime esas kazancın % 12,5’idir. Bu primin % 5’i sigortalı, % 7,5’i ise işveren hissesidir. Yalnızca genel sağlık sigortasına tâbi olanlar ile 4447 sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler ve 4046 sayılı Kanunun 21 inci maddesi kapsamında iş kaybı tazminatı alanların genel sağlık sigortası primi, prime esas kazancın % 12’sidir.

9.2-Prim Ödeme Yükümlüsü:

5510 sayılı Kanunun 87 nci maddesine göre;

Kanunun uygulanmasında kısa ve uzun vadeli sigorta kolları ile genel sağlık sigortası ve isteğe bağlı sigorta bakımından;

a-4/a (işçi) ve 4/c (memur) kapsamında sigortalı olanlar ile 5 inci maddenin (a) bendine tabi olanlar (hükümlü ve tutuklular) için bunların işverenleri,

b-4/b kapsamında sigortalı olanlar ile bu kapsamda sayılan kişilerden sosyal güvenlik destek primine tâbi olanlar, isteğe bağlı sigortalı olanlar ve 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (d) (mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler) ve (g) (başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar)bentlerinde sayılan kişilerin kendileri,

c-5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılan kişiler (harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olduğu için kendileri genel sağlık sigortası primi ödemeyecek vatandaşlar), için primi yılı merkezî yönetim bütçesinden karşılanmak üzere ilgili kamu idareleri,

d-5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (e) bendinde sayılan kişiler (4447 sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler) ile 5 inci maddenin (e) bendinde belirtilenler (Türkiye İş Kurumu tarafından düzenlenen meslek edindirme, geliştirme ve değiştirme eğitimine katılan kursiyerler) için Türkiye İş Kurumu,

e-5510 sayılı Kanununun 5 inci maddesinin (b) bendinde belirtilen aday çırak, çırak ve işletmelerde meslekî eğitim görenler ile meslek liselerinde staja tâbi tutulan öğrenciler için Milli Eğitim Bakanlığı veya bu öğrencilerin eğitim gördükleri okullar, yüksek öğrenim sırasında staja tâbi tutulan öğrenciler için öğrenim gördükleri yüksek öğretim kurumu,

f-5510 sayılı Kanunun 5 inci maddesinin (c) ve (g) bentlerine tabi olanlar (haklarında sadece bazı sigorta kolları uygulananlar) için işverenleri veya kendileri,

prim ödeme yükümlüsüdür. Dolayısıyla sigortalıların primlerini bu belirtilen prim ödeme yükümlüleri ödeyeceklerdir.

1479 ve 2926 sayılı kanunlara göre aylık almakta olanlarla 4/b (Bağ-Kur) kapsamında çalışmaları nedeniyle 5510 sayılı Kanunun geçici 2 nci maddesine göre aylık bağlanacaklara, aylık bağlamaya esas tüm hizmetleri süresince on yıl süreyle hastalık sigortası veya sağlık sigortası ya da genel sağlık sigortası primi ödememiş olanlardan, hastalık sigortası, sağlık sigortası ve genel sağlık sigortası primi kesilmiş olan süreler düşülmek kaydıyla, aylıklarının % 10’u oranında ve 10 yılı tamamlayacak süreyle genel sağlık sigortası primi kesilir. Ancak, 25/02/2011 tarihinden önce yapılan kesintiler iade edilmez.

9.3-Genel Sağlık Sigortası Primlerinin 30 Güne Tamamlanması:

Sigortalıların 30 günden az gösterilmesiyle ilgili belgeler Kuruma verilmiş ve Kurumca kabul edilmiş olsa bile, 5510 sayılı Kanunun 88 inci maddesi dördüncü fıkrası uyarınca; 4/a kapsamında sigortalı olmakla birlikte, 4857 sayılı Kanunun 13 ve 14 üncü maddelerine göre kısmi süreli veya çağrı üzerine çalışanlar ile ev hizmetlerinde ay içerisinde 30 günden az çalışan sigortalılar için eksik günlerine ait genel sağlık sigortası primlerinin 30 güne tamamlanması zorunludur. Bu durumda olan sigortalıların eksik günlerine ilişkin genel sağlık sigortası primleri, genel sağlık sigortalısı sayılanlarla ilgili 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi veya (g) bendi kapsamında ödenir. Yani bu kişilerin harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olanların eksik güne ait genel sağlık sigortası primleri ilgili kamu idareleri (devlet) tarafından, bunun dışındakilerin eksik güne ait genel sağlık sigortası primleri kendileri tarafından ödenir.

Kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan sigortalıların iş sözleşmesinin askıda kaldığı aylara ait genel sağlık sigortası primi ise prime esas günlük kazancın alt sınırının 30 günlük tutarı üzerinden ilgili kamu idaresince ödenir. Ancak, kamu idaresine ait işyerinde çalıştırılan sigortalıların iş sözleşmesinin askıda olduğu sürede 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerine tabi çalışmaları ya da isteğe bağlı sigortalı olmaları halinde bu sigortalılar için belirtilen şekilde çalıştıkları veya isteğe bağlı sigortalı olarak prim ödedikleri sürelerle sınırlı olarak ilgili kamu idaresinden genel sağlık sigortası primi alınmaz.

Ancak, 6111 sayılı Kanunun 49 uncu maddesi ile 5510 sayılı Kanunun “Genel sağlık sigortası geçiş hükümleri” başlıklı geçici 12 nci maddesine eklenen fıkra uyarınca; 4857 sayılı İş Kanununun 13 üncü ve 14 üncü maddelerine göre kısmi süreli iş sözleşmesiyle çalışanlar ile bu Kanuna göre ev hizmetlerinde ay içerisinde 30 günden az çalışan sigortalıların eksik günlerine ait genel sağlık sigortası primlerini 30 güne tamamlama yükümlülüğü 1/1/2012 tarihinde başlayacaktır.

9.4-Prime Esas Kazançların Tespiti:

5510 sayılı Kanununun 80 inci maddesi dördüncü fıkrası ve Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 106 ıncı maddesi ve tebliğin 4 üncü maddesi uyarınca,

5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası kapsamında (4/a, 4/b, 4/c) sayılan genel sağlık sigortalılarının prime esas kazançları, Kanunun 80 inci maddesine göre, yani sigortalıların tabi oldukları (4/a – 4/b – 4/c) kapsama göre yukarıda belirtildiği şekilde tespit edilir.

İsteğe bağlı sigorta kapsamındaki genel sağlık sigortalılarının prime esas kazançlarını, Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas kazancın alt sınırı (16 yaşından büyükler için uygulanan brüt asgari ücret) ile üst sınırı (alt sınırın 6,5 katı) arasında olmak koşuluyla isteğe bağlı sigortalının kendisi belirler.

Sadece genel sağlık sigortasına tabi olan, yani 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrası (c) bendinde belirtilen, genel sağlık sigortalarının prime esas kazançları ise şu şekilde belirlenir;

a-Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar kendileri genel sağlık sigortası primi ödemez, bunların primi devlet tarafından ödenir.

b-Yukarıdaki şekilde tespit edilecek aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden fazla olan vatandaşlardan aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarı;

1-Asgari ücretin üçte birinden asgari ücrete kadar olduğu tespit edilen kişiler için Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının üçte biri, yani 16 yaşından büyükler için uygulanan aylık brüt asgari ücretin üçte biri,

2-Asgari ücretten asgari ücretin iki katına kadar olduğu tespit edilen kişiler için Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarı, yani 16 yaşından büyükler için uygulanan aylık brüt asgari ücret,

3-Asgari ücretin iki katından fazla olduğu tespit edilen kişiler için 82 nci maddeye göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının iki katı, yani 16 yaşından büyükler için uygulanan brüt aylık asgari ücretin iki katı,

Genel sağlık sigortası aylık prime esas kazancı olarak esas alınır.

c-4447 sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan genel sağlık sigortalısının prime esas kazancı, 5510 sayılı Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas kazanç alt sınırı, yani 16 yaşından büyükler için uygulanan brüt asgari ücret ,

d-4046 sayılı Kanunun 21 inci maddesi kapsamında özelleştirme nedeniyle iş kaybı tazminatı alanların prime esas aylık kazançları, iş kaybı tazminatı aylık tutarı,

e-Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan genel sağlık sigortalısının prime esas kazancı, 5510 sayılı Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının iki katının otuz günlük tutarı, yani 16 yaşından büyükler için uygulanan brüt aylık asgari ücretin iki katı,

f-Yukarıda sayılanlar dışında kalan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar için prime esas kazanç, Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının iki katının otuz günlük tutarıdır, yani 16 yaşından büyükler için uygulanan brüt aylık asgari ücretin iki katı,

Olarak esas alınır.

10-Genel Sağlık Sigortasıyla İlgili Sorumluluk Halleri:

a-İşverenin Sorumluluk Halleri:

5510 sayılı Kanunun 76 ncı maddesi uyarınca;

İşveren, iş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan genel sağlık sigortalısına sağlık durumunun gerektirdiği sağlık hizmetlerini derhal sağlamakla yükümlüdür. Bu amaçla işveren tarafından yapılan ve belgelere dayanan sağlık hizmeti giderleri ve 65 inci madde hükümlerine göre yapılacak masraflar Kurum tarafından karşılanır.

Birinci fıkrada belirtilen yükümlülüklerin yerine getirilmesindeki ihmalinden veya gecikmesinden dolayı, genel sağlık sigortalısının tedavi süresinin uzamasına veya malûl kalmasına veya malûllük derecesinin artmasına sebep olan işveren, Kurumun bu nedenle yaptığı her türlü sağlık hizmeti giderini ödemekle yükümlüdür.

İlgili kanunları gereğince sağlık raporu alınması gerektiği halde sağlık raporuna dayanmaksızın veya alınan raporlarda söz konusu işte çalışması tıbbî yönden elverişli olmadığı belirtildiği halde genel sağlık sigortalısını çalıştıran işverenlere, bu nedenle Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir. Sağlık kurulu raporu ile belli bir işte çalışamayacağı belgelenen 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki kişiler bu işte çalıştırılamaz. Bu kişileri çalıştıran işverenler, genel sağlık sigortalısının aynı hastalık sebebiyle Kurumca yapılan masraflarını ödemekle yükümlüdür.

İş kazası ile meslek hastalığı, işverenin kastı veya genel sağlık sigortalısının iş sağlığını koruma ve iş güvenliği ile ilgili mevzuat hükümlerine aykırı hareketi sonucu olmuşsa, Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderleri işverene tazmin ettirilir. İşverenin sorumluluğunun tespitinde kaçınılmazlık ilkesi dikkate alınır.

b-Sigortalının Sorumluluğu:

Tedavinin sona erdiğine ve çalışılabilir durumda olduğuna dair Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından belge almaksızın başka işte çalışan genel sağlık sigortalısının aynı hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları ise kendisinden alınır.

c-Üçüncü Kişilerin Sorumluluğu:

Genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere;

• Kastı veya suç sayılır bir hareketi,

• İlgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması ya da ihmali nedeniyle,

Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kurumun yaptığı sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir.www.isvesosyalguvenlik.com