Anasayfa / Dosyalar / SGK - Sigorta Mevzuatı Dosyalar / Hastalık Sigortası – Kapsamı – Sağlanan Yardımlar ve Şartları – Tarafların Sorumluluk Halleri

Hastalık Sigortası – Kapsamı – Sağlanan Yardımlar ve Şartları – Tarafların Sorumluluk Halleri

Sponsorlu Bağlantılar

1-Yasal Düzenleme: Hastalık hali ile ilgili düzenlemeler; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 15 ila 18, 22 ve 23 üncü maddelerinde, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin eski 42 ila 44 ve 48, yeni 38 ila 40 ve 44 üncü maddelerinde yer almaktadır. Ayrıca konuya ilişkin olarak Kısa Vadeli Sigorta Kolları Uygulama Tebliği 28.09.2008 tarih – 27011 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.

2-Sosyal Güvenlik Reformu İle Gelen Değişiklikler:

2.1-4/b kapsamındaki sigortalılar da hastalık halinde geçici iş göremezlik ödeneği alacak.

2.2-İş kazası, meslek hastalığı, acil haller gibi durumlarda, 4/b kapsamındaki sigortalıların da sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için, borcunun olup olmadığına bakılmayacak.

2.3-01.10.2008 tarihinden öncesi için 506 sayılı Kanunun 37 nci maddesi uyarınca 4/a kapsamındaki sigortalılara (işçilere), geçici iş göremezliğin (istirahatın) üçüncü gününden başlayarak geçici iş göremezlik ödeneği ödeniyor, yani ilk iki gün için geçicici iş göremezlik ödeneği ödenmiyor, dolayısıyla da istirahat süresinin iki günden fazla olması gerekiyordu. 5510 sayılı Kanunun 18 inci maddesi uyarınca artık istirahatın ilk gününden itibaren iş göremezlik ödeneği ödenmektedir.

3-Genel Açıklamalar:

Hastalık sigortası ile ilgili yardımlar 01.10.2008 tarihinden öncesi için işçiler açısından 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 32 ila 42 nci maddelerinde düzenlenen hastalık sigortası kapsamında, Bağ-Kur’lular açısından ise 1479 sayılı Kanunun ek 13 ila 17 nci maddelerinde düzenlenen sağlık sigortası kapsamında yapılmaktaydı. 01.10.2008 tarihinde 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesi ile genel sağlık sigortası uygulaması hayata geçtiğinden, hastalık sigortası kapsamında yapılan yardımlardan geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi hariç hepsi genel sağlık sigortası kapsamına alındı. Nitekim 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi uyarınca, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetleri genel sağlık sigortası tarafından karşılanacaktır.

5510 sayılı Kanunun 15 inci maddesinin birinci fıkrasına göre; 4/a ve 4/b kapsamındaki sigortalının, iş kazası ve meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğine neden olan rahatsızlıklar, hastalık hali olarak kabul edilecektir.

01.10.2008 tarihinden itibaren hastalık sigortası kapsamında aşağıdaki yardımlar yapılacaktır.

4-Sağlanan Yardımlar ve Şartları:

5510 sayılı Kanunun 16, 17 ve 18 inci maddeleri uyarınca; hastalık sigortasından sigortalıya sadece hastalık hallerine bağlı olarak ortaya çıkan iş göremezlik süresince, günlük geçici iş göremezlik ödeneği verilir.

Geçici iş göremezlik, sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hâllerinde Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulu raporlarında belirtilen istirahat süresince geçici olarak çalışamama hâlidir.

Hastalık halinde sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi için;

4.1-Bakanlıkca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması,

4.2-4/a kapsamındaki sigortalılar ile 5 inci madde kapsamındaki (sadece bazı sigorta kollarına tabi olan) sigortalılardan hastalık sigortasına tabi olanların hastalık sebebiyle iş göremezliğe uğraması halinde, iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması,

gerekir.

4/a kapsamındaki sigortalılar ile 5 inci madde kapsamındaki (sadece bazı sigorta kollarına tabi olan) sigortalılardan hastalık sigortasına tabi olanların hastalık sebebiyle iş göremezliğe uğraması halinde, geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için geçici iş göremezlik ödeneği ödenir. Dolayısıyla ilk iki gün için işgöremezlik ödeneği (rapor parası) ödenmez.

Yatarak tedavilerde 17 nci maddeye göre hesaplanacak günlük kazancının yarısı, ayaktan tedavilerde ise üçte ikisi geçici iş göremezlik ödeneği olarak ödenir.

Bakanlıkca yetki tanınan işyeri hekimi bir kerede en fazla 2 gün istirahat verebilir.

Sigortalının, geçici iş göremezlik ödeneği almasına esas istirahat raporu süresi içinde, sigortalılık hâlinin herhangi bir nedenle sona ermesi hâlinde istirahat süresince geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeye devam edilir.

4/a kapsamındaki sigortalıların Kanunun yürürlük tarihinden önce başlayıp, yürürlük tarihinden sonra devam eden istirahatlarında, geriye doğru bir yıllık süre içinde 120 günleri olmadığından geçici iş göremezlik ödeneği alamayan sigortalıların, Kanunun yürürlük tarihinden önce veya sonraki bir tarihte bu tarihlerden geriye doğru bir yıl içinde en az 90 günlük sigorta primi varsa Kanunun yürürlük tarihinden itibaren istirahatından kalan süre için geçici iş göremezlik ödeneği ödenir.

5-Sorumluluk Halleri:

5.1-İşveren Yönünden:

5.1.1-5510 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca; çalışma mevzuatında sağlık raporu alınması gerektiği belirtilen işlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki rapora aykırı olarak bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırılan sigortalının, bu işe girmeden önce var olduğu tespit edilen veya bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırılması sonucu meydana gelen hastalığı nedeniyle, Kurumca sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği işverene ödettirilir.

5.1.2-5510 sayılı Kanunun 23 üncü maddesi uyarınca; sigortalı çalıştırmaya başlandığının süresi içinde sigortalı işe giriş bildirgesi ile Kuruma bildirilmemesi halinde, bildirgenin sonradan verildiği veya sigortalı çalıştırıldığının Kurumca tespit edildiği tarihten önce (yani işçinin sigortalı işe giriş bildirgesi verilmeksizin sigortasız olarak çalıştırıldığı sırada) meydana gelen, hastalık sonucu ilgili sigortalının geçici iş göremezlik ödeneği Kurumca ödenir. Ancak burada belirtilen hallerde, Kurumca yapılan ve ileride yapılması gerekli bulunan her türlü masraflar işverenden tahsil edilir. Eğer sigortalı hastalandığında, sigortalının bildirilmesi gereken (sigortalı işe giriş bildirgesinin verilmesi gereken) yasal süre henüz geçmemiş ise, bildirge sigortalının hastalanmasından sonra verilmiş olsa bile işveren yukarıdaki sorumluluktan kurtulur.

5.1.3-Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 89 uncu maddesi gereğince; işveren, geçici veya sürekli görevle yurt dışında görevlendirdiği ya da yurtdışına götürdüğü sigortalının, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hâllerinde, Kurum tarafından işe el konuluncaya kadar, Kanuna göre hak kazandığı geçici iş göremezlik ödeneğini ödemekle yükümlüdür. Bu yükümlülüğün yerine getirilmesindeki gecikmeden dolayı işveren, gerek Kurumun gerekse sigortalının uğrayacağı her türlü zarardan sorumludur. Kurum, Kanuna uygun olarak yapılan ve belgelere dayanan geçici iş göremezlik ödenekleri tutarını işverene öder.

5.1.4-5510 sayılı Kanununun 76 ncı ve Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 56 ncı maddesi uyarınca da;

İlgili kanunları gereğince sağlık raporu alınması gerektiği halde sağlık raporuna dayanmaksızın veya alınan raporlarda söz konusu işte çalışması tıbbî yönden elverişli olmadığı belirtildiği halde genel sağlık sigortalısını çalıştıran işverenlere, bu nedenle Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir. Sağlık kurulu raporu ile belli bir işte çalışamayacağı belgelenen 4/a kapsamındaki kişiler bu işte çalıştırılamaz. Bu kişileri çalıştıran işverenler, genel sağlık  sigortalısının aynı hastalık sebebiyle Kurumca yapılan masraflarını ödemekle yükümlüdür.

5.2-Sigortalı Yönünden:

5510 sayılı Kanunun 22 nci maddesi uyarınca;

Sigortalının aşağıdaki sayılan nedenlerden dolayı hastalanması, tedavi süresinin uzaması veya iş göremezliğinin artması hallerinde geçici iş göremezlik ödeneğinin;

5.2.1-Ceza sorumluluğu olmayanlar ile kabul edilebilir bir mazereti olanlar hariç, sigortalının hastalık nedeniyle hekimin bildirdiği tedbir ve tavsiyelere uymaması sonucu tedavi süresinin uzamasına veya iş göremezlik oranının artmasına, malûl kalmasına neden olması halinde, uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranı esas alınarak dörtte birine kadarı Kurumca eksiltilir.

5.2.2-Ceza sorumluluğu olmayanlar hariç, ağır kusuru yüzünden hastalanan sigortalının kusur derecesi esas alınarak üçte birine kadarı Kurumca eksiltilir.

5.2.3-Kasdî bir hareketi yüzünden hastalanan veya Kurumun yazılı bildirimine rağmen teklif edilen tedaviyi kabul etmeyen sigortalıya, yarısı tutarında ödenir.

5.2.4-Tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez, ödenmiş olanlar da yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınır.

5.2.5-5510 sayılı Kanununun 76 ncı maddesi uyarınca da; tedavinin sona erdiğine ve çalışılabilir durumda olduğuna dair Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından belge almaksızın başka işte çalışan genel sağlık sigortalısının aynı hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları sigortalının kendisinden alınır.

5.3-Üçüncü Kişi Yönünden:

5.3.1-5510 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrası uyarınca; hastalık üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler, zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücû edilir, yani ödettirilir.

5.3.2-5510 sayılı Kanununun 76 ncı ve Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 57 nci maddesi uyarınca da;

Genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere kastı veya suç sayılır bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması ya da ihmali nedeniyle Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kurumun bu nedenlerle yaptığı sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir. Açılacak rücuan tazminat davalarında, kusur oranları da dikkate alınır. Kurum, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu gereğince yaptırılması zorunlu olan malî mesuliyet sigortası veya ihtiyari malî mesuliyet sigortası poliçelerindeki limitler dâhilinde, halefiyet ilkesine dayanarak, ödediği sağlık hizmeti tutarını sigorta şirketlerinden veya Karayolları Trafik Garanti Sigortası hesabına başvurmak suretiyle rücuan tazminini talep eder.www.isvesosyalguvenlik.com

Yorum

  1. mesut topaloğlu

    SAYIN YETKİLİ

    1997 AFFI İLE VERGİ DAİRESİN İLK VERGİ KAYDI OLARAK 1986 BASLANGIC TARIHLİ EVRAK İLE BAĞKUR A MÜRACAAT ETTİM. ONLARIN BELİRLEDİKLERİ TAKSİTLERLE PRİMLERİMİ ÖDEDİM.2012 TARİHİ İLE EMEKLİ OLMAK İÇİN MÜRACAAT ETTİĞİMDE BENDEN 1986 İLE 2000 ARASINDA VERGİ KAYDIM OLMADIĞI VARSA HER HANGİ BİR ODADAN KAYIT VERMEM HALİNDE EMEKLİ OLACAĞIM SÖYLENDİ.
    BUNUNLA ÖRTÜŞEN BİR EMSAL KARARA İHTİYACIM VAR. EMSAL KARARI OLAN VARSA YARDIMLARINI BEKLİYORUM

    SAYGILARIMLA

    MESUT TOPALOĞLU
    (mtorusya@hotmail.com)

Yorum yaz

E posta adresiniz yorumda görünmeyecek. Hakaret ve küfür içeren yorumlar yayımlanmayacaktır. YORUMLAR ONAYA TABİ OLUP, ONAYLANDIKTAN SONRA SAYFADA GÖRÜNECEKTİR. Zorunlu alanlar işaretlenmiştir. *

*