Sosyal Güvenlik Kurumu’nun sağlık harcamalarıyla ilgili olarak her geçen gün yazılı ve görsel basında haberler yer almakta, Kurumun sağlık giderlerinin arttığı, bütçeye fazla yük getirdiği yönünde sık sık haberler yapılmaktadır. Nitekim, 2012 yılı Merkezi Yönetim Bütçesi için öngörülen bütçe açığının yılın ilk sekiz ayında öngörülenden fazla gerçekleştiği,

Bu açığın yapılacak zamlar ve gider azaltıcı önlemlerle kapatılacağı yönünde haberler gündeme gelmiş, bu kapsamda Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık giderlerinin de mercek altına alındığı daha önce belirtilmişti (23/09/2012 tarihli haber).

Sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usullerini düzenleyen Sağlık Uygulama Tebliğinde, 29/09/2012 tarihli ve 28426 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Tebliğ ile, gider azaltıcı önlemler kapsamında bazı değişiklikler yapıldı, ayrıca üniversite hastanelerinde daha önce alınan hoca farkının tekrar alınmasının için yolu açıldı.

Söz konusu “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” uyarınca;

• Tebliğin 3.2.1. numaralı maddesinin birinci fıkrasında yer alan “İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında ………… 5 TL” ibaresinden sonra gelmek üzere; “Bu tutarı vakıf üniversiteleri hariç olmak üzere 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu kapsamında olan üniversitelerdeki öğretim üyesi muayenelerinde artırmaya ve farklılaştırarak uygulamaya Kurum yetkilidir” cümlesi eklendi. Dolayısıyla Kurum isterse, üniversite hastanelerindeki öğretim üyesi muayenelerinde daha önce yüksek miktarda alınan fark ücret uygulamasını tekrar başlatabilecek.

• Hastanın aynı sağlık kurumunda acil servislere müracaatları hariç olmak üzere aynı branşa, ayaktan ilk müracaatını takip eden 10 gün içinde ikinci defa ayaktan başvurması halinde ikinci müracaatıyla ilgili sadece;

a- Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesinde yer alan işlemler,

b- Moleküler Mikrobiyoloji kapsamındaki işlemler,

c- Refik Saydam Hıfzıssıhha Paneli kapsamındaki işlemler,

ç- Genetik tetkikler,

ayrıca faturalandırılabilecek, Tebliğ eki EK-10/B Listesinde (AYAKTAN BAŞVURULARDA ÖDEME LİSTESİ ) yer alan tutarlar ise faturalandırılamayacak, yani Kurum ikinci başvuru sırasında yapılan işlemlerden sadece yukarıda (a), (b), (c) ve (ç) bentlerinde belirtilenler için ödeme yapacak, EK-10/B Listesinde yer alan işlemler için ödeme yapmayacak.

• Ayaktan başvurularda özel sağlık hizmeti sunucuları için günlük muayene sınırı acil branşından başvurular hariç olmak üzere, sağlık hizmeti sunucusundaki sözleşme kapsamında çalışan hekimlerin çalışma saatlerinin 6 (altı) ile çarpılması ile bulunacak. Her bir hekim için günlük muayene sayısı her halükarda 60 (altmış)’ı geçemeyecek. Özel sağlık hizmeti sunucuları her bir hekim için ayrı ayrı olmak üzere bu sınırlarda muayene fatura edebilecek. Bu sınırlar aşıldıktan sonra kabul edilen hastalar için yapılan işlemler Kuruma fatura edilemeyecek, fatura edilse dahi Kurum ödemeyecek.

• Hastanın, aynı gün içinde aynı sağlık kurumunda ilk muayenesini takip eden diğer branşlardaki ayaktan tedavi kapsamında başvuruları, “ayaktan tedavilerde ödeme” uygulaması kapsamında değerlendirilmeyecek. Ancak, Tebliğ eki EK-8 Listesindeki “normal poliklinik muayenesi” bedeli ve yapılması halinde yukarıda (a), (b), (c) ve (ç) bentlerinde belirtilen işlem bedelleri faturalandırılabilecek.

• Tanıya dayalı işlem kapsamında olan, ilaç ve/veya tıbbi malzemelerin bedellerinin hasta tarafından ödendiğinin tespiti halinde ilaç ve/veya tıbbi malzemelerin fatura tutarları hastaya ödenecek. Kurumca ödenen tutar ilgili sağlık kurumundan mahsup edilecek. Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları için Bakanlığa yapılan global ödemeden mahsup edilecek. Mahsup edilen tutar hiçbir surette sağlık hizmet sunucusuna iade edilmeyecek.

• Ani işitme kaybı tedavisi için düzenlenen raporda; ani işitme kaybının son 30 gün içinde odyolojik test ile tespit edildiğine ilişkin bilginin yer alması gerekecek. 20 nci seans sonunda saf ses ortalamasında 20 dB’lik bir düzelme yoksa tedavi bedelleri daha sonraki seanslar için ödenmeyecek.

• Ameliyat sonrası kontrol ve testlerde, hastanın taburcu (taburcu işleminin A, B, C, D, E grubunda belirtilen sürelerden önce gerçekleşmesi halinde belirtilen sürelerin bitimi taburcu tarihi olarak kabul edilir) olduktan sonraki, aynı sağlık kurumundaki aynı branşta; 10 gün içerisinde yapılan ilk kontrol amaçlı muayeneleri ve bu muayene sonucunda gerekli görülen rutin biyokimyasal, bakteriyolojik, hematolojik, kardiyolojik (EKG, EKO, efor) ve radyolojik tetkikler tanıya dayalı ödeme işlem puanına dahil olup Kuruma ayrıca faturalandırılamayacak.

• Yoğun bakım tedavisi ile ilgili olarak;

– Anestezi sonrası bakım hizmetleri (PACU) için yoğun bakım bedelleri faturalandırılamayacak.

– Aynı sağlık kurumunda aynı gün birden fazla basamakta yoğun bakım tedavisi gören hasta için bir yoğun bakım bedeli faturalandırılabilecek.

– Yoğun bakımda yatan hastanın, yattığı ilk gün ile vefat ettiği veya yoğun bakımdan çıkarıldığı gün verilen sağlık hizmetleri, hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılacak.

• Kurumla sözleşmeli sağlık kurumlarında yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler sağlık kurumu tarafından temin edilmek zorunda olup, bu malzemelerin reçete karşılığı hastaya aldırılması durumunda, fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilecek. Ancak Tebliğin ilgili maddeleri gereği Kurumca bedeli karşılanmayan tıbbi malzemelerin reçete edilerek dışardan temin ettirilmesi durumunda hastaya herhangi bir ödeme yapılmayacak. Ayrıca bu tür malzemelerin Kurumca bedelinin karşılanmayacağına dair ilgili sağlık kurumlarınca hastanın yazılı olarak bilgilendirilmesi zorunlu olup, Kurumca bedeli karşılanmayan tıbbi malzemelerin kullanıldığı durumlarda ilgili sağlık hizmeti sunucusu tarafından hastaya yazılı bilgilendirme yapılmaması durumunda fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilecek.

• Tebliğin (SUT’un) 7.1 numaralı maddesinin yirmisekizinci fıkrasında yer alan göz, kardiyoloji, kalp damar cerrahisi, kulak burun boğaz, kadın doğum ve üroloji branşlarında kullanılan ve bu branşlara ait SUT eki listelerde yer almayan tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmayacak. (isvesosyalguvenlik.com)