Bilindiği üzere, tedavi giderleri 5510 sayılı Kanuna istinaden genel sağlık sigortası kapsamında Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanan bazı sigortalı ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler aynı zamanda özel sigorta şirketlerinden sağlık sigortası da yaptırabilmektedir.

Bu durumda da uygulamada bazen karışıklıklar meydan gelmekte, tedavi giderlerinin SGK tarafından mı yoksa özel sağlık sigortası kapsamında ilgili sigorta şirketi tarafından mı karşılanacağı konusunda tereddütler ortaya çıkmaktadır.
Sosyal Güvenlik Kurumu bu konudaki karışıklık ve tereddütleri gidermek üzere 2012/25 Sayılı Genelge’yi yayımladı.

Genelge uyarınca;

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98 inci maddesinin ikinci fıkrasında; “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” hükmünün yer aldığından; anılan Kanunun 68 inci maddesinde konu edilen katılım payları, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçeleri kapsamında değerlendirilmeyecek.

Bunun dışında kalan;

– Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller,

– İlave ücret tutarları,

– Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,

– Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar,

ise tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası konusu yapılabilecek.

Bu doğrultuda; tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;

– Kanunun 63 üncü maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar, Kurum mevzuatı çerçevesinde Kuruma,

– Bu maddenin birinci fıkrasında sayılan ve tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar, ilgili özel sağlık sigortası şirketine,

– Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya,

fatura edilecek.

Hasta katılım payları ise özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecek.
Kurumun söz konusu Genelgesine, http://www.sgk.gov.tr/ sayfasındaki Mevzuat/Yürürlükteki Mevzuat/Genelgeler bölümünden ulaşabilirsiniz.