2008 yılından beri yürürlükte olan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 18 Nisan 2014 tarihi itibariyle yürürlükten kaldırılarak, yerini aynı tarihli Resmî Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası Tescil Prim ve Müstehaklık İşlemleri Yönetmeliği ile Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin aldığını, Genel Sağlık Sigortasıyla İlgili İki Yeni Yönetmelik Yayımlandı başlıklı haberimizde belirtmiştik.

Bu yayımlanan iki yönetmelikle, daha önce tek yönetmelikte düzenlenen konular iki ayrı yönetmelik ile düzenlendi. Daha önceki yönetmelikte olan bazı hükümler yürürlükten kaldırıldı, bazı yeni hükümler getirildi, bazı hükümler ise 5510 sayılı Kanun veya Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alan hükümler olup, yönetmelikte de bunlara yer verildi.

Söz konusu yönetmeliklerde yer alan önemli düzenlemeler, yapılan değişiklik ve getirilen yenilikler aşağıda belirtilmiştir.

GENEL SAĞLIK SİGORTASI TESCİL PRİM VE MÜSTEHAKLIK İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ İLE YAPILAN DEĞİŞİKLİK VE GETİRİLEN YENİ DÜZENLEMELER

Genel İlkeler Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Daha önceki yönetmelikte, 5510 sayılı Kanunun “Genel sağlık sigortalısı sayılanlar” başlıklı 60 ıncı maddesinde sayılan kişilerin genel sağlık sigortalısı olması zorunlu olduğu hükmü yer alırken, yeni yönetmelikte “Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan kişilerin, talebe istinaden genel sağlık sigortalısı olacakları hüküm altına alınanlar hariç olmak üzere, genel sağlık sigortalısı olması zorunludur.” hükmüne yer verildi. Bu düzenlemeyle bazı kişiler işçin genel sağlık sigortalısı olmak kendi istek ve taleplerine bırakılmış oldu.

Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Kurumdan gelir – aylık almakta evlenmeleri nedeniyle evlenme ödeneği (çeyiz parası) alan kız çocuklardan, eşleri tarafından bakmakla yükümlü olunmayanlar ile iki yıllık süre içinde eşlerinden boşanan kız çocuklarının, gelir/aylıklarının kesildiği tarihten itibaren iki yıllık sürenin sonuna kadar genel sağlık sigortasından yararlanacağı şeklindeki düzenleme; evlenme ödeneği alan kız çocuklarından gelir/aylıklarının kesildiği tarihten itibaren iki yıllık süre içinde eşlerinden boşanan, dul kalan veya yeniden hak sahibi olanların iki yıllık sürenin sonuna kadar genel sağlık sigortasından yararlanacağı şeklinde düzenlendi.

• 5510 sayılı Kanunun 6 ncı maddesinin birinci fıkrasının (ı) bendine göre kamu idareleri ve Kanunun ek 5 inci maddesi kapsamında çalışanlar hariç olmak üzere, tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz işlerde çalışanlar ile tarımda kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan; tarımsal faaliyette bulunan ve yıllık tarımsal faaliyet gelirlerinden, bu faaliyete ilişkin masraflar düşüldükten sonra kalan tutarın aylık ortalamasının, aylık brüt asgari ücretten az olduğunu belgeleyenler ile tarımda kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan (Tarım Bağ-Kur) 65 yaşını dolduranlardan isteyenler zorunlu genel sağlık sigortası kapsamından çıkarılabilecek.

• Eski yönetmelikte; “4/1-c (Emekli Sandığı) kapsamında sigortalı sayılanlardan ilgili kanunları gereğince aylıksız izin sürelerini bir yıla kadar kullananlar, bu süre boyunca genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Bir yıla kadar aylıksız izin sürelerinde, bu sürenin bitiminde göreve başlanılması hâlinde genel sağlık sigortasından yararlanmak için ayrıca otuz gün prim ödenmesi şartı aranmaz.” hükmü yer alıyordu.

Yeni yönetmelikle kapsam genişletildi. Buna göre;

– 4/1-a (SSK) kapsamındaki sigortalıların 5510 sayılı Kanunun 56 ncı ve 74 üncü maddeleri (yıllık izin ve doğum izni) ile diğer iş kanunlarında ücretsiz izinli sayılan süreler haricinde ayrıca bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde,

– 4/1-c (Emekli Sandığı) kapsamında; Kanunun geçici 4 üncü maddesine göre sigortalı olanların herhangi bir süre şartı aranmaksızın aylıksız izinli oldukları sürelerde, ilk defa 4/1-c bendi kapsamında sayılanlardan ise ilgili kanunları gereğince aylıksız izine ayrılanların en fazla bir yıllık aylıksız izin sürelerinde,

– 4/1-c kapsamında askerlik görevi nedeniyle kurumlarından aylıksız izinli sayılanlardan bakmakla yükümlü olduğu kişisi bulunanların, yedek subay okulu öğrencilik süreleri de dahil olmak üzere aylıksız izinli oldukları sürelerde,

genel sağlık sigortalılıkları devam edecek.

• 18 yaşını doldurmamış çocukların genel sağlık sigortasından yararlanma durumları daha anlaşılır hale getirildi,

Buna göre 18 yaşından küçük olmakla birlikte;

a) Anne veya babasının adres bilgileri bulunamaması gibi nedenlerle genel sağlık sigortası tescil işlemleri yapılamayanlar,

b) Genel sağlık sigortalısı olmayan ve ana ve/veya babası olmasına karşın genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi statüsünde olmayanlar,

gelir testi yapılmaksızın ve prim ödemeksizin genel sağlık sigortalısı sayılacaklar.

• Yönetmeliğe yeni hükümler eklendi, buna göre;

– Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler yani bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında anne – baba – eş veya çocuğu üzerinden sağlık yardımı alan kişiler, talep etmeleri ve gelir testine başvurmaları halinde tespit edilen aylık gelir durumuna göre prim ödeyerek veya ödemeden kendileri genel sağlık sigortalısı sayılacak, yani kendi genel sağlık sigortaları üzerinden sağlık yardımı alacaklar.

– 5901 sayılı Türk Vatandaşlığı Kanununun 28 inci maddesine göre çıkma izni almak suretiyle Türk vatandaşlığından çıkanlar bir yıllık kesintisiz ikamet etme izni aranmaksızın talepleri halinde Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılacaklar.

– 18 yaşından küçük evli kişiler, 4721 sayılı Medeni Kanuna göre reşit sayılacaklarından Kanunda yer alan 18 yaş altı çocuklara ilişkin hükümler bunlar için uygulanmayacak, bu kişiler, 60 ıncı maddenin durumlarına uygun diğer hükümleri kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılacaklar.

– 5510 sayılı Kanunun 18 inci maddesine göre geçici iş göremezlik ödeneği (rapor parası) alan kişiler, ödenek alınan sürelerde genel sağlık sigortalısı sayılacaklar.

– 5335 sayılı Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanunun 30 uncu maddesinin ikinci fıkrası kapsamındaki kurum ve kuruluşlarda Yönetim Kurulu Üyeliğine seçilen veya atananlardan 5510 sayılı Kanunun 9 uncu maddesi ve 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanununun 40 ıncı maddesi hükmü gereğince 65 yaşını doldurmaları sebebiyle sigortalı sayılmayanlar ile 65 yaşını doldurdukları tarihi takip eden aybaşı itibarıyla sigortalılıkları sona erenler, yönetim kurulunda görev yaptıkları kamu idarelerince genel sağlık sigortası primleri ödenmek suretiyle Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi (60/g) üzerinden genel sağlık sigortalısı sayılacaklar.

– 5510 sayılı Kanunun mülga 12 nci maddesinin (II) işaretli fıkrasının son paragrafı, mülga ek 76, mülga geçici 192 ve mülga geçici 218 inci maddeleri uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu ile ilgisi kurulan ve 4/1-c kapsamında sigortalı olan iştirakçiler genel sağlık sigortalısı sayılacaklar.

Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler ve Bildirimleri Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte yer alan “Genel sağlık sigortalısının tescili aşamasında veya sonrasında bakmakla yükümlü olduğu kişilerin elektronik ortamda Kurumca tespit edilememesi hâlinde, genel sağlık sigortalısı tarafından bildirim yapılır.” şeklindeki hüküm,

“Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumca tespit edilmesi esastır. Kurum bu amaçla, bakmakla yükümlü olunan kişilerin bu sıfatlarına esas bilgilerini, sağlayacağı elektronik alt yapısı ile veya diğer yöntemlerle kamu idarelerinden, işverenlerden ve bu Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine tabi sigortalılardan isteme yetkisine sahiptir. Bakmakla yükümlü olunan kişilerin Kurumca tespit edilememesi hâlinde, gerekli bildirimlerin ilgililerce yapılması istenebilir.” şeklinde değiştirildi.

• Yönetmeliğe yeni eklenen hüküm uyarınca, 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) ve (g) bentlerinin uygulanmasında evli olanlar için eşlerden hangisinin genel sağlık sigortalısı, hangisinin bakmakla yükümlü olunan kişi olacağı kendi tercihlerine göre belirlenecek. Tercih bildiriminde bulunmayanların durumları ise Kurumca belirlenecek.

Genel Sağlık Sigortalısı ve Bakmakla Yükümlü Olunan Kişi Sayılmayanlar Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmeliğe göre sadece 4/1-b (Bağ-Kur) kapsamındaki sigortalılardan vergi mükellefi veya şirket ortağı olanlardan askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri sigortalılıkları devam ettiği sürece genel sağlık sigortalısı sayılıyordu. Yeni düzenlemeye göre tüm 4/1-b (Bağ-Kur) sigortalıları, sigortalılıkları devam ettiği sürece askerde olsalar bile genel sağlık sigortalısı sayılacaklar.

• 5510 sayılı Kanunun 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında sigortalılıkları devam edenler hariç olmak üzere Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanmamış ülkelerde çalışan ve çalıştığı ülkede sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı bulunanlar genel sağlık sigortalısı sayılmayacaklar.

• Hak sahibi olarak gelir ve aylık bağlananların eş, çocuk, ana ve babası genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sayılmaz. Yani ölüm aylığı veya geliri (dul – yetim aylığı – geliri) alan kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler bu kişi üzerinden sağlık yardımı alamayacak.

• Uluslararası sosyal güvenlik sözleşme hükümleri saklı kalmak kaydıyla genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerden yurt dışında öğrenim görenler hariç olmak üzere, yurt dışında ikamet edenler, bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sayılmayacaklar. Yani daha açık bir anlatımla, bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında anne – baba – eş veya çocuğu üzerinden sağlık yardımı alan kişi, öğrenim dışından herhangi bir nedenle Türkiye’den ayrılıp yurtdışında ikamet etmeye başladığında, artık anne – baba – eş veya çocuğu üzerinden sağlık yardımı alamayacak, SGK sağlık giderlerini karşılamayacak.

Genel Sağlık Sigortalılığının ve Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişi Statüsünün Sona Ermesi Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte, “genel sağlık sigortalılığı; sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri saklı kalmak şartıyla Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrası kapsamındaki kişilerin yerleşim yerinin Türkiye dışına taşındığı tarihten veya genel sağlık sigortalısının ölüm tarihinden itibaren sona erer.” hükmü yer almaktaydı.

Yeni yönetmelikte buna istisna getirildi. Yeni düzenlemeye göre genel sağlık sigortalılığı; sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri saklı kalmak şartıyla 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesi kapsamındaki kişilerin yerleşim yerinin Türkiye dışına taşındığı tarihte sona erecek. Ancak, Kanun kapsamında prim ödeme yükümlülüğü devam edenler ile Kanuna ve diğer kanunlara göre gelir ve aylık alanlardan ikametgâhını yurt dışına taşıyanların gelir ve aylık alma hakları devam ettiği sürece yurt içinde ikamet eden genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bu statüleri devam edecek, yani bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında anne – baba – eş veya çocuğu üzerinden sağlık yardımı alan kişiler, üzerinden sağlık yardımı aldıkları kişi yurtdışında ikamet etmeye başlasa bile bunların bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında sağlık yardımı alma hakları devam edecek.

• Kurumdan ilgili kanunları gereği gelir/aylık alanların (emeklilerin) ölümü halinde bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bu sıfatları, ölüm tarihini takip eden ay sonuna kadar devam edecek, yani bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında sağlık yardımı alan kişiler, üzerinden sağlık yardımı aldıkları kişinin ölümü halinde ay sonuna kadar sağlık yardımı almaya devam edecekler. Zorunlu sigortalıların ölümü halinde ise yani sigortalılığı devam eden kişilerin ölümü halinde ise bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, üzerinden sağlık yardımları aldıkları kişinin ölüm tarihten itibaren 10 gün süreyle daha genel sağlık sigortasından yararlanacaklar. Bu 10 gün dolduktan sonra, ölen kişinin öldüğü tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, 10 güne ilaveten 90 gün süreyle daha genel sağlık sigortası yardımlarından yararlanacaklar. Bu kişilerden hak sahibi olarak ölen kişi üzerinden ölüm aylığı / geliri almaya hak kazananlar, aylık / gelir bağlandıktan sonra kendileri aynı zamanda genel sağlık sigortalısı sayılacaklarından sağlık yardımı almaya devam edeceklerdir.

• Lise ve dengi öğrenim görmesi sebebiyle genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sıfatıyla sağlık hizmetinden yararlandırılan çocuklar, 20 yaşını dolduracakları tarihi aşmamak kaydıyla bu öğrenimlerini bitirmelerini izleyen tarihten itibaren 120 gün süreyle aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam edeceklerinden bu kişilerin bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatları 120 günden sonra sona erecek. Zaten bu düzenleme 6385 sayılı Kanunla yapılmıştı (Bkz. 6385 Sayılı Torba Kanunla Yapılan Düzenlemelerin Ayrıntıları başlıklı yazı).

• 4/1-a (SSK) kapsamındaki sigortalıların 4857 sayılı İş Kanununun 56 ncı ve 74 üncü maddeleri (yıllık izin ve doğum izni) ile diğer iş kanunlarında ücretsiz izin sayılan süreler haricinde ayrıca bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşanların gene sağlık sigortalılıkları bir ayın sonunda sona erecek.

• 4/1-c (Emekli Sandığı) kapsamındaki sigortalılardan aylıksız izine ayrılanların genel sağlık sigortası,

– 5510 sayılı Kanunun geçici 4 üncü maddesine göre sigortalı olanların herhangi bir süre şartı aranmaksızın aylıksız izinli oldukları sürelerde, ilk defa 4/1-c kapsamında sayılanlardan ise ilgili kanunları gereğince aylıksız izine ayrılanların en fazla bir yıllık aylıksız izin sürelerinin,

– 4/1-c kapsamında askerlik görevi nedeniyle kurumlarından aylıksız izinli sayılanlardan bakmakla yükümlü olduğu kişisi bulunanların, yedek subay okulu öğrencilik süreleri de dahil olmak üzere aylıksız izinli oldukları sürelerin,

bitiminde sona erecek.

• İşsizlik ödeneği ve kısa çalışma ödeneği alanların genel sağlık sigortalılığı ödeneğin kesildiği tarihten, Kurumdan gelir ve aylık alanların genel sağlık sigortalılığı gelir ve aylık alma haklarını kaybettikleri tarihten itibaren sona erecek.

• Tutuklu ve hükümlü olanların genel sağlık sigortalılığı eskiden olduğu gibi sona erecek. Ancak, 4/1-b (Bağ-Kur) veya isteğe bağlı sigorta kapsamında sigortalılığı devam edenler ile 60 ıncı maddede sayılan gelir/aylık/ödenek almaya devam edenlerden tutuklu/hükümlü olanlar ve 4/1-c (Emekli Sandığı) kapsamında olanlardan tutuklu olması nedeniyle Kanunun 45 inci maddesinin birinci fıkrası kapsamında sayılanların (görevden uzaklaştırılanlar, tutuklananlar veya görevine son verilenlerin) bakmakla yükümlü olduğu kişilerinin bu sıfatları devam edecek. Tutuklu ve hükümlü olanlardan 4/1-a (SSK) ve 4/1-b (Bağ-Kur) kapsamında olup sigortalılığı sona erenlerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler için ise Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin dokuzuncu fıkrasına göre işlem yapılacak. Yani, bunlar 10 gün süreyle daha genel sağlık sigortasından yararlanacaklar. Bu 10 gün dolduktan sonra, ölen kişinin öldüğü tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, 10 güne ilaveten 90 gün süreyle daha genel sağlık sigortası yardımlarından yararlanacaklar.

• Askerliğini er ve erbaş olarak yapanların genel sağlık sigortalılığı eskiden olduğu gibi sona erecek. Ancak 4/1-b (Bağ-Kur) veya isteğe bağlı sigorta kapsamında sigortalılığı devam edenler, 60 ıncı maddede sayılan gelir/aylık/ödenek almaya devam edenler ve 4/1-c (Emekli Sandığı) kapsamında olanlardan askerlik görevi nedeniyle aylıksız izinli sayılanların yedek subay okulu öğrencilik süreleri de dahil olmak üzere bu sürelerde bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bu sıfatları devam edecek. 4/1-a (SSK) ve 4/1-b (Bağ-Kur) kapsamındaki sigortalılardan askerlik nedeniyle sigortalılıkları sona erenlerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler hakkında bu Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin dokuzuncu fıkrasına göre işlem yapılacak. Yani, bunlar 10 gün süreyle daha genel sağlık sigortasından yararlanacaklar. Bu 10 gün dolduktan sonra, ölen kişinin öldüğü tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, 10 güne ilaveten 90 gün süreyle daha genel sağlık sigortası yardımlarından yararlanacaklar.

• 1 Ekim 2008 tarihinden sonra durum değişikliği meydana gelmesi sonucu genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkması nedeniyle Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilen, yani kendisi genel sağlık sigortası kapsamına alınan kız çocuklarından; 25/2/2011 tarihinden itibaren tekrar ilgili kanunlarına göre genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılanların bu kapsamındaki genel sağlık sigortalılıkları yeniden bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamına alındıkları tarih itibarıyla sona erecek, dolayısıyla bu süreye ilişkin olarak bunlar adına çıkmış ve ödenmemiş GSS prim borçları varsa onlar da silinecek.

Genel Sağlık Sigortalısının Prime Esas Kazançları Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• 60/g (primi kendileri tarafından ödenecek kişi) kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlardan, gelir testi süreci tamamlanmadan genel sağlık sigortası kapsamı dışına çıkmaları ya da Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi (primi devlet tarafından ödenecekler – yeşilkart) ile (g) bendi kapsamı dışında genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi statüsüne girmeleri halinde bu kişilerin (g) bendi kapsamında bulundukları süreye ait prime esas kazancı, gelir testi sonuçlanıncaya kadar aylık brüt asgari ücret olarak esas alınacak.

Primlerin Ödenmesi, Aylık Prim ve Hizmet Belgesi Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte, “Yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanlar için aylık prim ve hizmet belgesi alınmaz. Genel sağlık sigortası priminin alınmasına esas tahakkuk işlemi, Kurumca oluşturulur.” hükmü yer almaktaydı.

Yeni yönetmelikte bu hüküm; “Kamu idarelerinde iş akdi askıya alınanlar ile Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı olanlardan ilgili Kanunlar uyarınca aylıksız izinli sayılanlar hariç olmak üzere yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanlar için aylık prim ve hizmet belgesi verilmez. Bunlar için genel sağlık sigortası priminin tahakkuk ettirilmesi işlemi Kurumca yapılır.” şeklinde değiştirildi.

• 60/g (primi kendileri tarafından ödenecek kişi) kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar için gelir testi sonucu aile içindeki gelirleri asgari ücretin altında kalan genel sağlık sigortalılarının, gelir testi yapılıncaya kadar geçen sürede gelir testi sonucuna göre ödemeleri gereken tutarların üzerinde yaptıkları ödemeler, herhangi bir faiz uygulanmaksızın kendilerine iade edilecek veya borçları varsa borca mahsup edilecek.

• Ülkemizde öğrenim gören yabancı uyruklu öğrencilerden genel sağlık sigortalısı sayılanlar, bir öğretim dönemine ilişkin genel sağlık sigortası primlerinin tamamını tescil tarihinden itibaren bir ay içinde Kuruma ödeyecekler. Bunlar, asgari ücrette meydana gelecek değişiklikler nedeniyle oluşacak prim farklarını da değişikliğin uygulanmaya başlandığı ayın sonuna kadar Kuruma ödeyecekler.

• Kamu idaresine ait işyerinde çalıştırılan sigortalıların iş sözleşmesinin askıda olduğu sürede 4/1-a (SSK) ve 4/1-b (Bağ-Kur) kapsamındaki çalışmaları ya da isteğe bağlı sigortalı olmaları halinde bu sigortalılar için belirtilen şekilde çalıştıkları veya isteğe bağlı sigortalı olarak prim ödedikleri sürelerle sınırlı olarak ilgili kamu idaresinden genel sağlık sigortası primi alınmayacak.

Sağlık Hizmetlerinden ve Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Haklarından Yararlanma Şartları Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanabilmeleri için sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam otuz gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması şartı yanında; 4/1-b (Bağ-Kur) ve 60/g (sadece genel sağlık sigortasına tabi olup primi kendileri tarafından ödenen sigortalılar) kapsamındakilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması, isteğe bağlı sigortalılar ve yabancı ülke vatandaşlarının sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şartı yer alıyordu. Yeni yönetmelikte, 60 günden fazla borcunun olmaması şartı 5510 sayılı Kanunun ek 5 inci ve ek 6 ncı maddesi kapsamındaki sigortalılar için de konuldu. Ek 5 kapsamına tarımda hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışmaları nedeniyle (Tarım SSK), ek-6 kapsamına ise taksi ticari taksi, dolmuş ve benzeri nitelikteki şehir içi toplu taşıma araçlarında ve Kültür ve Turizm Bakanlığınca belirlenecek alanlarda çalışmaları nedeniyle sigortalı olanlar giriyor. Aynı şekilde yeni yönetmeliğe, yabancı uyruklu öğrenciler için de sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması ve bir öğretim dönemine ilişkin genel sağlık sigortası primlerinin tamamını tescil tarihinden itibaren bir ay içinde ödemeleri şartı konuldu.

• Eski yönetmelikte, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte; kısa ve uzun vadeli sigorta primleri dâhil genel sağlık sigortası prim borcunun olup olmadığının belirlenmesinde ödeme vadesi dolmamış prim borçları dikkate alınmayacağı hükmü yer almaktaydı. Yeni yönetmelikte bu hükme ayrıca; “Prim borcu ile gecikme cezası, gecikme zammı ve faiz borcu bulunması nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlandırılmayanlar, söz konusu borcu sağlık hizmeti sunucusuna başvuru tarihinden sonraki bir tarihte ödemiş olsa dahi, borcun yatırıldığı tarihe kadar yapılan sağlık hizmeti giderleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca ödenmez.” hükmü eklendi. Dolayısıyla prim ödeyerek geriye dönük alınmış sağlık hizmetinin gideri Sosyal Güvenlik Kurumu’na ödetilemeyecek.

• Eski yönetmelikte; analık hâli nedeni ile sağlanan ilk sağlık hizmeti sonrasındaki sağlık hizmetlerinden yararlanmak için sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması ve borcunun bulunmaması şartı yer almaktaydı. Yeni yönetmelikte bu şarta yer verilmediğinden, artık analık halinde prim ödeme şartı aranmaksızın ilk sağlık hizmeti sonrasındaki sağlık hizmetlerinden de yararlanılabilecek.

Yeni Düzenlemelerle İlgili Geçiş Hükümleri Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından 60/g kapsamında re’sen genel sağlık sigortası kapsamında tescil edilenlerden kapsama alındıkları sürelerde yurt dışında ikamet edenlerin genel sağlık sigortalılıkları, 18 Nisan 2014 tarihinden itibaren, başka ülke mevzuatı kapsamında sağlık yardımlarından yararlanmaya hak kazandıkları, yurt dışında yaşadığını/öğrenim gördüğünü beyan edenlerin ise yerleşim yeri adresini Adres Kayıt Sisteminde yurt dışı olarak beyan ettikleri veya öğrenim sürelerini gösteren belgelerdeki tarihler esas alınarak yerleşim yerlerini yurt dışına taşıdıkları veya yurt dışında öğrenim görmeye başladıkları tarihten itibaren sona erdirilecek. 18 Nisan 2014 tarihten önceki süreler için ise yurt dışında ikamet edenlerin; yurtdışında bulunduklarını öğrenim belgesi, çalışma belgesi, konsolosluktan alınacak belge, pasaport veya Emniyet Genel Müdürlüğünden alınacak yurt dışına gidiş-dönüş tarihlerini gösterir belgelerle Kuruma başvuruda bulunmaları halinde bu belgelerdeki süreler esas alınarak genel sağlık sigortalılıkları sonlandırılacak. Dolayısıyla buna bağlı GSS prim borçları da silinecek.

• Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi iken 1/1/2012 tarihinden önce hastaneye başvurusu üzerine genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilenlerin, bu kapsamdaki sigortalılıkları, durum değişikliği aranmaksızın talepleri halinde sonlandırılacak. Bu kişiler yeniden genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılacaklar.

• 2925 sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu (2925 Tarım SSK) kapsamında sigortalılık hâli devam eden sigortalıların, bakmakla yükümlü olunan kişilerle ilgili 5510 sayılı Kanunun 3 üncü maddesindeki şartları taşımaları halinde bakmakla yükümlü olduğu kişiler, genel sağlık sigortası hükümlerine göre sağlanan sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlandırılacak.

GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI YÖNETMELİĞİ İLE YAPILAN DEĞİŞİKLİK VE GETİRİLEN YENİLİKLER

Yardımcı Üreme Yöntemi (Tüp Bebek) Tedavileri Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte, evli olmakla birlikte eşlerden herhangi birinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması koşuluyla genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısının yardımcı üreme yöntemi tedavisinden yararlanabileceği şeklinde yer alan düzenleme; yeni yönetmelikte, evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının yardımcı üreme yöntemi tedavisinden yararlanabileceği şeklinde düzenlendi.

• Eski yönetmelik uyarınca bu haktan yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının 23 yaşını doldurmuş, 40 yaşından gün almamış olması gerekiyordu. Yeni yönetmelikte bu şart 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması şeklinde değiştirildi. Aslında yaş şartıyla ilgili düzenleme Kanunda da yeni yönetmelikteki gibi yer almaktadır.

• Eski yönetmelik uyarınca bu tedavi imkanından yararlanabilmek için en az 5 yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması şartı aranıyordu. Yeni yönetmelikte bu şart, en az 5 yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması veya halen genel sağlık sigortalısı olan kadının bu bentteki koşulları taşımaması halinde eşinin gerekli koşulları sağlaması şeklinde değiştirildi.

Katılım Payı İadesi Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte katılım payı iadesiyle ilgili olarak, “ödemeyi yapacak idare, kişinin genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olunan kişi olduğunun belgelemesini istemekle yükümlüdür.” hükmü yer almaktaydı. Yeni yönetmelikte bu hükme yer verilmedi, dolayısıyla katılım payı iadesini yapacak Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıfları bu belge isteme yükümlülüğünden kurtulmuş oldu.

Hizmet Basamakları, Sevk Zinciri ve Yaptırım Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte; iş kazası ile meslek hastalığı, afet ve savaş hâli ile acil hâller dışında, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumca belirlenen sevk zincirine uymaları zorunludur. Sevk zincirine uyulmaması hâlinde sağlık hizmetleri bedelleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanmaz.” hükmü yer almaktaydı. Yeni yönetmelikte; “Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumca belirlenen sevk zincirine uymaları zorunludur. Sevk zincirine uyulmaması hâlinde sağlık hizmetleri bedelleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanmaz.” şeklinde düzenleme yapıldı. Bu yeni düzenleme ile iş kazası ile meslek hastalığı, afet ve savaş hâli ile acil hâller sevk zincirinde istisna olmaktan çıkarıldı. Ancak Kurum şu an çok istisnai durumlar hariç, sevk zinciri uygulamamaktadır.

Kimlik Tespiti Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte; “sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden acil hâller hariç olmak üzere (acil hâllerde ise acil hâlin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birinin ibrazını istemek ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmek zorundadır.” hükmü yer almaktaydı. Yeni yönetmelikte, öncelikle biyometrik yöntemlerle kimlik doğrulamasını yapma (avuç içi veya parmak ucu okutma) zorunluluğu getirildi. Zaten 1 Aralık 2013 tarihinde ikinci basamak özel sağlık kuruluşlarında (özel hastaneler ve tıp merkezlerinde) biyometrik kimlik doğrulama (avuç içi damar izi okuma) sistemi uygulamaya girmiş ve bu zorunluluk başlamıştı.

Yurt Dışında Geçici veya Sürekli Görevle Gönderilme Hâlinde Sağlanacak Sağlık Hizmetleri Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte; 4/1-a (SSK) kapsamında sigortalı sayılması nedeniyle genel sağlık sigortalısı sayılanların daimi olarak altı aydan fazla süreyle yurt dışında görevlendirilmeleri durumunun, Yönetmeliğin uygulanmasında sürekli görevle yurt dışına gönderilme sayılacağı, ayrıca geçici görevle yurt dışına gönderilenlerin Kuruma bildiriminin, tedavi giderleri oluşması hâlinde bu giderin talep edildiği sırada da yapılabileceği, sürekli görevle yurt dışına gönderilenlerde ise yurt dışına çıkıştan önce Kuruma bildirim yapılması gerektiği belirtilmişti. Yeni yönetmelikte, 4/1-a (SSK) ve 4/1-c (Emekli Sandığı) kapsamında sigortalı sayılması nedeniyle genel sağlık sigortalısı sayılanların daimi olarak altı aydan fazla süreyle yurt dışında görevlendirilmeleri durumunun, Yönetmeliğin uygulanmasında sürekli görevle yurt dışına gönderilme sayılacağı, ayrıca geçici veya sürekli görevle yurt dışına gönderilenlerin Kuruma bildiriminin, tedavi giderleri oluşması hâlinde bu giderin talep edildiği sırada da yapılabileceği şeklinde düzenleme yapıldı. Dolayısıyla 4/1-c (Emekli Sandığı) kapsamındaki sigortalılar da bu düzenlemeye dahil edildiği gibi, sürekli görevle yurt dışına gönderilenlerle ilgili yurt dışına çıkıştan önce Kuruma bildirim yapılması zorunluluğu da kaldırıldı.

Geçici Ya Da Sürekli Görevle Gönderilme Dışında Yurt Dışında Bulunma Hâlinde Sağlanacak Sağlık Hizmetleri Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Yeni yönetmelikte yer alan düzenleme uyarınca; Türk vatandaşı olan genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulundukları sırada sağlanan sağlık hizmeti bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödenen en yüksek tutarı geçmemek üzere Kurumca karşılanacak. Bu ülkede Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu bulunması halinde sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusunda yapılacak tedavi giderleri sözleşme hükümlerine göre karşılanacak. Bu fıkra kapsamında olan kişilere ayrıca yol ve gündelik gideri ödenmeyecek. Zaten bu konuyla ilgili protokol daha önce yapılmıştı (Bkz. Kuzey Kıbrıs’taki Türk Vatandaşlarının Sağlık Giderlerini SGK Karşılayacak başlıklı haber).

Türkiye’de Tahlil, Tetkik ve Tedavinin Mümkün Olmaması Nedeniyle Yurt Dışında Sağlanacak Sağlık Hizmetleri Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte; “Yurt dışındaki tedavi süresi, altı ayı geçmemek kaydı ile Kurumca yetkili kılınan sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporunda belirtilir. Tedavi süresi raporda belirtilen süreyi geçemez. Tıbbî nedenlerle yurt dışında tedavinin uzaması hâlinde, tıbbî gerekçeleri misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma gönderilir. Sevke esas sağlık kurulu raporunu teyit eden sağlık hizmeti sunucusunun görüşü ve Kurumun onayı ile bu süre en çok iki yıla kadar uzatılabilir. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması hâlinde aşılan süreye ait tedavi giderleri, ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez.” şeklinde yer alan düzenleme; yeni yönetmelikte “ Yurt dışındaki tedavi süresi, altı ayı geçmemek kaydı ile sağlık kurulu raporunda belirtilir. Tedavi süresi raporda belirtilen süreyi geçemez. Tıbbî nedenlerle yurt dışında tedavinin uzaması hâlinde, tıbbî gerekçeleri misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma gönderilir. Sevke esas sağlık kurulu raporunu teyit eden sağlık hizmeti sunucusunun görüşü ve Kurumun onayı ile bu süre altı ayı geçmeyen dönemler halinde uzatılabilir. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması hâlinde aşılan süreye ait tedavi giderleri ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez.” şeklinde yer aldı. Dolayısıyla, yurt dışındaki tedavi süresinin iki yılı aşamayacağı şeklindeki sınırlandırma kaldırılmış oldu.

• Yeni yönetmelikte yer alan düzenlemeye göre, yurt dışı tedaviye ilişkin raporların Sağlık Bakanlığınca onaylanmasından itibaren 3 ay içinde yurt dışına çıkılmaması nedeniyle işlem yapılmayan raporların yenilenmesi gerekecek.

Yurt Dışı Tahlil, Tetkik ve Tedaviye İlişkin Ödemeler ve Belgelerin Onaylanması Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte; “Kurum, avans ödemeleri için, yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen belgelerin ve raporların misyon şeflikleri tarafından onaylanmasını isteyebilir.” hükmü yer almaktaydı. Yeni yönetmelikte konuya ilişkin düzenleme; “Kurum, avans ödemeleri için, yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen belgelerin ve raporların misyon şeflikleri tarafından tercüme edilmesini ve onaylanmasını isteyebilir. Ayrıca, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından belge ve raporların yetkili tercümanlar tarafından yapılmış tercümelerini de kabul edebilir.” şeklinde yapıldı, belgele ve raporları misyon şefliklerine onaylatma dışında tercüme ettirme imkanı da getirildi.

• Yurt dışında tedaviye ilişkin olarak aşağıdaki yeni hükümler eklendi;

– Yurt dışına tedavi amacıyla gönderilen hasta ile raporda öngörülmesi halinde bir kişiyle sınırlı olmak üzere refakatçisinin yol gideri, belirlenen ulaşım aracına göre fatura/bilet tutarı üzerinden Kurumca karşılanır. 18 yaşını doldurmamış kişiler için refakatçi öngörülme şartı aranmaz.

– Yurt dışına tedavi amacıyla gönderilen hasta ve refakatçisine ayaktan tedavinin sağlandığı günler için gündelik, yatarak tedavide ise yatarak tedavi süresi ile sınırlı olmak üzere sağlık hizmeti sunucusunda kalınmayan günler için refakatçisine yemek ve yatak gideri, gündelik tutarını aşmamak üzere ödenir. Ayrıca Kurumca yurt dışına organ nakli için gönderilen hastanın, uygun organ teminine kadar geçecek süreyi naklin yapılacağı ülkede beklemesine onay verilen hasta ve refakatçisine Kurumca belirlenen süre için gündelik ödenir.

– Yurt dışına tedavi amacıyla gönderilenlerin tedavi giderleri, Kurum tarafından yurt dışı sağlık hizmeti sunucusunun banka hesabına havale edilmesi veya kişilerce ödenen tutarın belge karşılığı kendilerine ödenmesi suretiyle karşılanır.

– Yurt dışı sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna gönderilen hastanın sevke konu tetkik/tedavi giderleri sözleşme hükümlerine göre ödenir. Kurumla sözleşmesi olmayan yurt dışı sağlık hizmeti sunucusunda yapılan tetkik/tedavi giderlerinin tamamı Kurumca karşılanır. Kişinin tercihi doğrultusunda Kurumun yurt dışında sözleşmeli olduğu sağlık hizmeti sunucusuna gitmemesi hâlinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna ödenebilecek tutarı geçmemek üzere tetkik/tedavi giderleri Kurumca ödenir.

– Yurt dışına tedavi amacıyla gönderilen hastanın sevke konu hastalığına bağlı olarak gelişen komplikasyon, ilişkili tedaviler ve acil hâller dışındaki sağlık hizmetleri Kurumca ödenmez.

-Yurt dışında hastaya uygulanan başka bir tedavinin bu madde kapsamında olup olmadığının tespit edilemediği durumlarda yurt dışı tedavi raporunu teyit eden hastanenin de görüşü alınmak suretiyle Kurumca karar verilerek işlem yapılır.

– Yurt dışına belirli bir tedavi için gönderilen hastaya ilgili sağlık hizmeti sunucuları tarafından farklı bir tedavi uygulaması öngörülmüş ise, 32 nci maddenin birinci fıkrasında belirtilen rapor ve onayların yeni tedavi için de alınmış olması halinde tedavi giderleri karşılanır.

– Tedavi/ tetkik için yurt dışına gönderilen hastanın ölümü hâlinde cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatçisinin yurda dönüş yol giderleri Kurumca karşılanır.

– Yurt içinde yapılamayan tetkiklere ait ücretler, tetkiki yapan sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenen faturada/ fatura yerine geçen belgede belirtilen tutar üzerinden karşılanır. Hastanın gönderilmesi suretiyle yaptırılan tetkiklere ilişkin yol ve gündelik giderleri Kurumca ayrıca karşılanır.

Sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucularının Alabileceği İlave Ücretler Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte; “Sevkin kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları tarafından yapılması hâlinde 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ilave ücret alınamaz.” hükmüne yer verilmişti.

Yeni yönetmelikte konuya ilişkin düzenleme “Ancak 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralananlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ilave ücret alınamaz.” şeklinde yapılarak, bu haktan yararlanmak için kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları tarafından sevkedilmiş olma zorunluluğu yönetmelikten kaldırıldı.

• Eski yönetmelikte; “Kamu idaresi ve vakıf üniversitesi sağlık hizmeti sunucuları, 4/11/1981 tarih ve 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanununda tanımlanan öğretim üyeleri tarafından bizzat sunulan sağlık hizmetleri için ilave ücret talep edebilir. İlave ücretin tavanı Kurum tarafından belirlenir.” hükmü yer almaktaydı. Yeni yönetmelikte bu husus; “Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları ise otelcilik hizmeti ile istisnai sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret talep edemez. Ancak yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin, poliklinik muayenelerinde ve diğer hizmetlerde 5510 sayılı Kanunun 73 üncü maddesinin 3 üncü fıkrasında belirtilen oranı geçmemek üzere, üniversite yönetim kurulu kararıyla öğretim üyelerinin unvanları itibarıyla belirlenen miktarda ilave ücret alınabilir. Ancak, alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katını geçemez. Bu fıkra kapsamında ilave ücret alınamayacak sağlık hizmetleri Kurumca belirlenir.” şeklinde düzenlendi. Yapılan bu düzenleme uyarınca; Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları otelcilik hizmeti ile istisnai sağlık hizmetleri dışında ilave ücret alamayacak. Bunun tek istisnası ise yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleriyle ilgili olarak ilave ücret alınabilecek.

5510 sayılı Kanunun söz konusu 73 üncü maddesinin 3 üncü fıkrası aşağıdaki gibidir;

“Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları ise otelcilik hizmeti ile dördüncü fıkrada belirtilen istisnai sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret talep edemez. (Mülga ikinci cümle: 21/1/2010-5947/19 md.) (Ek cümleler: 21/5/2013-6486/4) Ancak yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin, poliklinik muayenelerinde bir katını, diğer hizmetlerde yüzde ellisini geçmemek üzere, üniversite yönetim kurulu kararıyla öğretim üyelerinin unvanları itibarıyla belirlenen miktarda ilave ücret alınabilir. Ancak alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katını geçemez. Bu oranları bir katına kadar artırmaya Bakanlar Kurulu yetkilidir. Kurum bu fıkra kapsamında ilave ücret alınamayacak sağlık hizmetlerini belirlemeye yetkilidir.”

• Eski yönetmelikte yer alan “Kurum, ilave ücretlerin tavanı ile ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerini belirlemeye yetkilidir.” şeklindeki hüküm, “Kurum, ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerini belirlemeye yetkilidir.” şeklinde değiştirildi. Yapılan bu düzenleme uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu sadece ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerini belirleyecek, ilave ücretler için tavan (üst sınır) ise belirlemeyecek. 5510 sayılı Kanunda çerçevesinde Bakanlar Kurulu tarafından belirlenen üst sınır bütün özel hastaneler ve vakıf üniversite hastaneleri için geçerli olacak.

Sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucuları Faturalarının İncelenmesi ve Ödeme İşlemleri Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Konuya ilişkin olarak yönetmelikte aşağıdaki yeni hükümlere yer verildi;

– Götürü bedel üzerinden hizmet alım sözleşmesiyle temin edilen hizmetler için Kuruma ayrıca fatura ve dayanağı belge gönderilmeyecek.

– Sağlık harcamalarına esas fatura ve reçete incelemeleri, Kurumun taşra birimlerinde ve Genel Müdürlük bünyesinde, fatura/reçete inceleme ile görevlendirilen personel tarafından yapılacak. Genel Müdürlük bünyesinde sağlık harcamalarına esas hangi fatura ve reçetelerin inceleneceği ve inceleme usul ve esasları Genel Müdürlükçe belirlenecek. İl müdürlüklerinde yapılan kesintilere ilişkin itirazların değerlendirilmesine yönelik olarak yapılan fatura inceleme işlemleri, sağlık harcamalarına esas fatura ve reçete inceleme işlemi kapsamında değerlendirilecek.

– Eski yönetmelikte; “sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca Kuruma teslim edilen fatura ve eki belgelerin, fatura teslim tarihten itibaren 45 (kırkbeş) gün içinde incelenerek ödenir.” şeklinde yer alan düzenleme; yeni yönetmelikte, “Kuruma teslim edilen fatura bedelinin tamamı, fatura teslim tarihinden itibaren, altmış gün içinde, sağlık hizmet sunucularına avans olarak ödenir.” şeklinde düzenlenerek 45 günlük süre 60 güne çıkarıldı.

Sözleşmesiz Sağlık Hizmeti Sunucularından Alınan Sağlık Hizmeti Giderlerinin Ödenmesi Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Eski yönetmelikte yer alan; “ayakta veya yatarak sağlık hizmeti sunan sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusundan satın alınan sağlık hizmeti giderinin Kurumca ödenebilmesi için; sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusunun, Sağlık Bakanlığı tarafından verilen ruhsat, izin, uygunluk ya da onay belgesini almış olması şarttır.” hükmü yeni yönetmelikte yer almadı. Dolayısıyla, Sosyal Güvenlik Kurumu’yla sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti giderlerinin Yönetmeliğin 36 ıncı maddesi çerçevesinde Kurum tarafından ödeneceği durumlarda, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusunun, Sağlık Bakanlığı tarafından verilen ruhsat, izin, uygunluk ya da onay belgesini almış olması şartı aranmayacak.

Sağlık Hizmeti Sunucularına Uygulanacak İdarî Yaptırımlar ve Fesih Konusunda Yapılan Değişiklikler:

• Yönetmelikte yer alan yeni hüküm uyarınca; sözleşmesi feshedilmiş sağlık hizmet sunucusunun, aktif ve pasifleri ile birlikte veya sadece ruhsatının devredilmesi halinde her türlü devir işlemi devralan gerçek ve/veya tüzel kişilerle, devreden sağlık hizmeti sunucusuna sözleşmeden dolayı tahakkuk ettirilmiş Sosyal Güvenlik Kurumu zararı tahsil edilmeden, yeni bir sözleşme yapılmayacak.(www.isvesosyalguvenlik.com)

Esman DİLLİ*

—————

* Başmüfettiş, Sosyal Güvenlik Kurumu