Aşağıda linki yer alan Yardımı Talep ve Taahhüt Formu, bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında sigortalı üzerinden sağlık yardımı alan, eşi, çocuğu ve anne – babası için sigortalı tarafından doldurulur.

Bakmakla yükümlü olunan eş sigortalı olarak herhangi bir işte çalışmayan, isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığından dolayı gelir veya aylık almayan eştir.

Bakmakla yükümlü olunan çocuk, 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocuklar ile yaşına bakılmaksızın 5510 sayılı Kanuna göre malûl olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklardır.

Bakmakla yükümlü olunan anne – baba ise geçimi sigortalı tarafından sağlanan anne – babadır.

Formun ekinde, yabancı uyruklu bakmakla yükümlü olunan kişiler için Emniyet Müdürlüğünden temin edilen yabancılar kimlik numarası ve ikamet teskeresi, öğrenim görenler için öğrenci belgesi, malul çocuklar için Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenen ve Kurum Sağlık Kurulunca onaylanan sağlık kurulu raporu eklenir.

Sağlık Yardımı Talep ve Taahhüt Formu