Sosyal Medyada Bizi Takip Edin, Gelişmelerden Anında Haberdar Olun.
facebook twitter in rss
Anasayfa / Eski Haberler / SGK’lılar Diş Tedavisi İçin Özel Hastanelere Gidebilecek Haberleri Boş Çıktı

SGK’lılar Diş Tedavisi İçin Özel Hastanelere Gidebilecek Haberleri Boş Çıktı

Sponsorlu Bağlantılar

SGK’lılar Diş Tedavisi İçin Özel Hastanelere Gidebilecek Haberleri Boş Çıktı-09.11.2012

Tedavi giderleri SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı tarafından karşılanan kişiler daha önceleri, çok istisnai durumlar hariç özel hastanelere gidemiyorlardı. Bu nedenle de zaten o tarihlerde şimdiki kadar çok sayıda özel hastane yoktu. Ancak daha sonraki yıllarda SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devri, üç Kurumun sosyal güvenlik reformu kapsamında Sosyal Güvenlik Kurumu çatısı altında birleştirilmesiyle birlikte gelişen süreçte, tedavi giderleri SGK tarafından karşılanan kişiler özel hastanelerden yararlanma imkanına kavuştu ve buna bağlı olarak da özel hastane sayısı arttı. SGK’lılara, özel hastanelere başvuru yolunun açılması konusunda tek istisna ise ağız ve diş sağlığı yani diş tedavisi hizmetleri oldu.

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun 7/9/2009 tarihinde yayımladığı 2009/110 sayılı Genelge uyarınca, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin diş tedavisi için Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmet sunucuları yani Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastaneler ile üniversite hastaneleri dışında özel hastane veya serbest diş hekimlerine başvurabilmeleri için, diş tedavisi için müracaat ettikleri resmi sağlık hizmet sunucusundan sağlık kurulu raporu almaları, bu raporda da kron ve protez tedavisine 180 gün, dolgu tedavisine 60 gün, diğer diş tedavilerine de 90 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi gerekiyordu. Yani, resmi sağlık hizmet sunucuları hastanın kendilerine başvurduğu tarihten itibaren, kron ve protez tedavisini 180 gün, dolgu tedavisini 60 gün, diğer diş tedavilerini ise 90 gün içinde yapabiliyorsa, hastayı diş tedavisi için dışarı sevk edemiyordu.

Daha sonra, Türk Dişhekimleri Birliği tarafından açılan dava neticesinde, Danıştay Onuncu Dairesi 08.02.2010 tarih ve 2009/11954 E. Sayılı Kararı ile “söz konusu 2009/110 sayılı Genelgenin 1-(a) maddesinin birinci cümlesindeki “…de yer aldığı sağlık kurulu raporu ile…” ve “…180 gün, …60 gün, .90 gün içinde” ibareleri ile ikinci cümlesindeki “.sağlık kurulu raporunda …” ibaresinin yürütmesini durdurdu.

Bunun üzerine Sosyal Güvenlik Kurumu, 29/3/2010 tarihli ve 2010/41 sayılı Genelge ile yeni bir düzenleme yaptı.

Bu yeni Genelgede de; %40 ve üzerinde özürlü kişiler hariç olmak üzere, kapsamdaki kişilerin özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerine ait giderlerin Kurum tarafından ödenebilmesi için, Sağlık Bakanlığı’na bağlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri (ADSM) tarafından tedavinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları; özürlülerin ise “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ibraz etmeleri zorunluluğu yer aldı. Dolayısıyla bu düzenleme çerçevesinde, Sağlık Bakanlığı’na bağlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezlerinde tedavisi yapılabilecek kişilerin, diş tedavisi için dışarıya sevk edilmelerinin yolu kapanmış oldu.

Hal böyleyken ve uygulama bu şekilde devam etmekteyken, zaman zaman basın yayın organlarında, tedavi giderleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanan kişilere, diş tedavilerini özel hastanelerde yaptırma imkanı getirileceği yönünde haberler yer aldı.

Ancak, 9/11/2012 tarihli ve 28462 Sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Tebliğ ile Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT) “Diş Tedavileri” başlıklı bölümünde yapılan düzenlemelerin, şimdiye kadar bu konudaki uygulamayı yönlendiren ve yukarıda belirtilen 2010/41 saylı Genelgede yer alan düzenlemelerin hemen hemen aynısı olduğu görüldü.

Yeni düzenlemede sadece, ortodontik tedavi gereksinimi olan hastalar için sevk koşulu aranmayacağı belirtildi. Bunlar, sağlık kurulu raporu ile özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilecek. Bunun dışındaki tedavilerde, % 40 ve üzerinde özürlü kişiler hariç olmak üzere kapsamdaki kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri tarafından tedavinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları zorunluluğu yeni düzenlemede de yer aldı.

Öte yandan, sosyal güvenlik açıklarının hiç gündemden düşmediği, emekli – dul ve yetim aylığı ödemeleri ile artan sağlık giderlerinin açıkların en önemli sebebi olarak gösterildiği, bu nedenle de zaman zaman sağlık giderlerini azaltıcı yönde düzenlemelerin yapıldığı bir süreçte; sağlık giderleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanan kişilere, diş tedavisi için özel hastanelere başvuru yolunun açılması, en azından şimdilik pek de mümkün görünmemektedir.

Söz konusu Tebliğ değişikliği ile Sağlık Uygulama Tebliğinin “Diş Tedavileri” başlıklı 4.5.1. maddesine eklenen (5) numaralı fıkra ve aynı tebliğe eklenen 7/B, 7/B-1, 7/B-2 numaralı eklerin ayrıntısına gelince;

• Öncelikle aşağıda belirtilen sevk uygulaması, 5510 sayılı Kanunun 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 bentlerinde sayılan kişileri kapsamamaktadır. 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 betlerinde sayılan kişilerin kimler olduğu ve bunların özel hastanelere hangi durumlarda gidebilecekleri “Yeşil Kartlılar Özel Hastanelere Gidebilir mi?” başlıklı bölümde yer almaktadır.

• 15/10/2012 tarihinden önce alınan sevke istinaden uygulanan ortodontik ve diğer tedaviler 2010/41 nolu Genelgeye göre sonuçlandırılacak.

• Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerindeki ağız ve diş sağlığı hizmetlerine ilişkin tedavi giderlerinin finansmanının Kurumca karşılanmasında SUT eki Ek-7/B’de yer alan usul ve esaslar dikkate alınacak.

“Özel Sağlık Hizmeti Sunucuları İle Kurumla Sözleşmesi Olmayan Resmi Sağlık Hizmeti Sunucularındaki Ağız ve Diş Sağlığı Tedavisi Uygulaması” başlıklı Ek 7/B uyarınca ise; genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerindeki ağız ve diş sağlığı hizmetlerine ilişkin tedavi giderlerinin ödenebilmesi için aşağıda belirtilen düzenlemelere uyulması gerekecek:

A-Sevk İşlemleri;

1) % 40 ve üzerinde özürlü kişiler hariç olmak üzere kapsamdaki kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri tarafından tedavinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları zorunludur.

2) % 40 ve üzerinde özürlü kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için özürlülük durumunu belgelendirmek kaydıyla müracaat ettikleri Kurumla sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık hizmeti sunucularında tedavilerinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları zorunludur.

Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri sınırlı uyuşturma altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale gerekmesi durumunda genel anestezi bedelinin ödenebilmesi için; tedavinin anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık hizmeti sunucularında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.

14/1/2012 tarihli ve 28173 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun bir örneği düzenlenerek faturaya eklenir.

3) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine yapılacak sevkler, SUT eki Ek-7/B-1’de yer alan “Diş Tedavileri Sevk Formu” düzenlenmek suretiyle yapılacak olup sevk tarihinden itibaren 10 iş günü içerisinde tedaviye başlanması gerekmektedir. Ortodontik tedavi gereksinimi olan hastalar için sevk koşulu aranmaz. Bu hastalar; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş hekimliği fakültelerince en az bir ortodonti uzmanının/ortodonti konusunda doktoraya sahip diş hekiminin yer aldığı üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi halinde özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilirler. Tedavinin başlanacağı il sınırları içerisinde, ortodonti uzmanının/ortodonti konusunda doktoraya sahip diş hekiminin bulunmaması halinde sağlık kurulu üç diş hekiminden oluşur. Sağlık kurulu raporunda yapılan tedavinin estetik amaçlı olmadığı ve maloklüzyon tipi açıkça belirtilir. Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 ay içinde tedaviye başlanılması gerekmektedir.

4) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularınca yapılan diş tedavileri sonrasında, SUT eki Ek-7/B-1’de yer alan Diş Tedavileri Sevk Formu ve/veya ortodontik tedavilerde SUT eki Ek-7/B-2’de yer alan “Ortodontik Tedavi Kontrol Formu”da yer alan tedavinin yapıldığına dair bölümün diş ünitesi bulunan protokollü resmi sağlık hizmeti sunucusunda görevli diş hekimi tarafından onaylanması gerekmektedir.

B- Ödeme İşlemleri

1) SUT eki Ek-7 de yer alan “Diş Tedavileri Puan Listesi”nde yer alması koşuluyla özel sağlık hizmeti sunucularında uygulanan ortodontik tedaviler dışındaki ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin bedelleri, “Ağız Diş Sağlığı Muayene ve Tedavi Ücretleri Rehber Tarifesi’’nde yer alan fiyatlar tavan olmak kaydıyla, fatura tutarı üzerinden ödenir. Ancak ödeme tutarı; tedavinin yapıldığı ilde o işlem için fatura edilen en düşük fatura tutarını geçemez. En düşük tutarın SUT eki Ek-7 de yer alan tutardan az olması halinde bu tutar en düşük tutar hesabında dikkate alınmaz.

SUT eki Ek-7 de yer alması şartıyla Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki ağız ve diş sağlığı hizmetleri ücretleri SUT eki Ek-7 Listesi üzerinden ödenir.

Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde uygulanan ortodontik tedavi bedelleri SUT’un 4.5.1 numaralı maddesinin dördüncü fıkrasına göre ödenir.

Ödemelerde; SUT ve eki Ek-7 Listesindeki süre ve adet ile ilgili hükümlere uyulur.

2) Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenen sevke ilişkin belgede ve/veya ortodontik tedaviler için düzenlenen sağlık kurulu raporunda imzası bulunan hekimin kendisinin, birinci derece yakınının veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerine/özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilemezler. Bu şekilde, sevk belgesinde veya sağlık kurulu raporunda onayı bulunan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmez.

3) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde uygulanan protez tedavileri için malzeme dahil döküm ve işçilik ücreti ödenmez.

4) SUT eki Ek-7 Listesinde (*) işaretli olan tedaviler ile 7.1 başlıklı bölümde yer alan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.

5) Ortodontik tedavi uygulanan kişilere ait faturaların ödemeleri SUT eki Ek-7/B-2’de yer alan formlar üzerinden üç aşamada yapılır. Her bir aşama tamamlandığında tedavi bedelinin 1/3 tutarı ödenir.(www.isvesosyalguvenlik.com)