5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98. maddesinin üçüncü fıkrası kapsamında 2012 yılının ortalarından itibaren gündeme gelen ve özel sağlık sigortasının bir türü olan “Tamamlayıcı (veya Destekleyici) Sağlık Sigortası” (TSS), Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) 2012/25 sayılı Genelgesi’nde;

“Genel sağlık sigortasının temel teminat paketi içerisinde yer almayan, temel teminat paketinde yer alıp kısmen karşılanan, yani cepten ödeme yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türü” olarak tanımlanmıştır. Bu sigorta türü; Kurum tarafından kapsama alınmayan ya da kapsama alındığı halde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ilave ücret ödemesi gerektiren sağlık hizmetlerini, özel sigorta aracılığı ile sigorta kapsamına almaktadır.

Anılan genelgeye göre; ilave ücretin sigorta kapsamına alınmasına karşın, 5510 sayılı Kanunun 98. maddesinin ikinci fıkrasında; “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” hükmü yer almakta olduğundan (SGK, bununla ilgili bir yasal değişiklik konusunda da çalışmalarının sürdüğünü duyurmuştur); anılan Kanunun 68. maddesinde konu edilen ve Kurum hesaplarına intikal eden katılım payları, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçeleri kapsamında değerlendirilmeyecek, katılım payının dışında kalan;

a) Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller (estetik girişimler,

akupunktur gibi alternatif tedaviler vs.),

b) İlave ücret tutarları,

c) Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,

d) Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar,

ise tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası konusu yapılabilecektir.

2012/25 sayılı Genelge mevcut durumdaki uygulamayı SGK açısından düzenlemekte ve Kurum tarafından karşılanan sağlık hizmetleri aynı şekilde karşılanmaya devam edilmektedir. TSS tamamen isteğe bağlıdır. Bununla birlikte belirtmek gerekir ki; bu Genelge ile halen % 90 ilave ücret sınırı yürürlükten kalkmamış; yalnızca önceden hastalar tarafından ödenen ilave ücretler, artık sigorta şirketleri tarafından ödenebilir hale gelmiştir. Hastanelerin ilave ücreti yasal sınırlar içerisinde alma zorunluluğu da devam etmektedir. Bununla birlikte; hastaya (sigortalıya) ilave bir yük getirmeksizin, sigorta şirketi ve hastanenin bir sağlık hizmetinin fiyatı konusunda kendi arasında bir anlaşma yapabilmesi, bu durumda, sağlık hizmet bedelinin Sağlık Uygulama Tebliği’nde yer alan (SUT) fiyatının Kuruma, SUT’un üzerinde kalan kısmının da sigorta şirketine fatura edilebilmesi de mümkün bulunmaktadır.

SGK, yukarıda anılan ve yalnızca Kurum uygulamaları açısından ele aldığı dar kapsamlı Genelge’den bir süre sonra sigortalıları bilgilendirici bir duyuru daha yayımlamıştır. Bu duyuruda yer alan bilgilere göre; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS), Kurum tarafından kapsama alınmayan, kapsama alındığı halde kısmen karşılanan, yani cepten ilave ücret ödemesi yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür ve yıllardır birçok gelişmiş dünya ülkesi (Almanya, Hollanda, Fransa vs.) tarafından uygulanmakta ve sağlık harcamalarının sürdürülebilirliğine katkı sağlamaktadır. Bu sigorta türü, yapısı gereği bütünleşik (destekleyici/tamamlayıcı) bir teminatı kapsamına aldığından, yani ödemelerin, tümüyle provizyon sürecine dayalı olarak yapılması sonucu kamu ve özel sigorta tarafından ikili denetim mekanizması oluşacağından, sağlık kuruluşunca tedavi faturasının hem SGK’ya hem de özel sağlık sigortasına gönderilmesi durumunda ortaya çıkan “çifte faturalandırma” gibi bir usulsüzlüğü de engellemesi açısından yararlı görünmektedir. Buna ilave olarak, bu sigorta türünün tabana yayılması halinde Genel Sağlık Sigortası (GSS) giderlerindeki mali risk de paylaşılmış olacaktır.

Orta Vadeli Programda (2012-2014) “tamamlayıcı emeklilik ve sağlık sigortası modellerinin geliştirileceği” konusuna yer verilmiş ve 5510 sayılı Yasa’nın 98. maddesinde, konuyu sigortacılık ilkeleri çerçevesinde düzenleme görevi SGK’nın uygun görüşü alınmak koşulu ile Hazine Müsteşarlığına verilmiş olduğu halde, halen bu konuda yeterli gelişme sağlandığını söyleyebilmek güçtür. Bahse konu (TSS) özel sigorta poliçesini halihazırda yalnızca bir sigorta şirketi, ürün olarak satışa sunmaktadır. Bu ürün kabaca incelendiğinde ise;

– Kapsam altına alınan teminatların, yalnızca poliçede ismi yer alan kişiler için geçerli olması (sigortalı dışındaki diğer GSS’li aile bireylerini kapsamaması),

– 60 yaşın üzerindeki kişileri kapsamına almaması,

– Aynen sıradan bir özel sağlık sigortası ürünü gibi poliçe başlangıç tarihinden önce var olan bir şikâyet veya hastalık nedeni ile bir sağlık kuruluşuna başvurarak tanı almış, tedavi görmüş veya tedavi önerilmiş olan her türlü sağlık gideri ile bunlara bağlı nüks ve komplikasyonların  teminat kapsamı dışında değerlendirilmesi,

– İsteğe bağlı olarak doğum teminatı eklenebilmesi,

– İlaç, gözlük ve aşı giderleri ile diş tedavilerinin poliçe teminat kapsamı dışında tutulması ve

– SGK tarafından karşılanmayan sağlık hizmetlerinin teminat kapsamında değerlendirilmemesi,

gibi hususlar nedeniyle böyle bir üründen beklenen asıl amacı karşılamaktan oldukça uzak olduğu düşünülmektedir.

TSS konusunda özel sigortacılık ürünlerinde yeterli ilerleme sağlanmamasının sebebi olarak, sigorta şirketlerinin özel sağlık sigortalarından kişi başına aldıkları 4.000 TL’ye varan prim gelirlerinin düşmesinden endişe ettikleri öne sürülmüş olsa da sorunun asıl kaynağının, özel hastanelerin sigorta şirketlerine SUT fiyatlarının oldukça üzerinde fatura çıkartma ihtimallerinin bulunması nedeniyle, bedeli teminat kapsamında sigorta şirketince karşılanacak ilave fark ücretlere de sınırlama getirilmesi taleplerine ilişkin ihtilaflar olduğu yönünde iddialar mevcuttur (1). Bu iddiayı, SUT fiyatlarının dört katı tutarındaki farkı, yani halihazırda sigortalıdan talep edebildikleri maximum %90 yerine %400 ilave ücreti, sigorta şirketlerinden talep edeceklerine ilişkin açıklama yapmış olan bir özel hastane yetkilisi de desteklemektedir (2).

Sigorta sektörü yetkililerinden edinilen bilgilere göre; tamamlayıcı sağlık sigortasını Türkiye’ye uyarlamak için üzerinde en çok durulan Hollanda Modeli’nde teminat kapsamında olan konularda ödemeleri kamu yapmakta, kamunun ödemediği sağlık giderlerinde ise özel sigorta poliçesi devreye girmektedir. Ancak, örnek alınan ülkelerin birçoğunda geniş bir teminat paketi olmadığına, hatta kamunun bazı branşlarda hiç ödeme yapmadığına dikkat çekilmektedir. 5510 Sayılı Kanunun 98. maddesinin üçüncü fıkrasındaki hüküm gereğince, tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin düzenleme yapma yetkisi bulunan Hazine Müsteşarlığı’nın gerçekleştireceği yeni ikincil düzenlemelerle birlikte, mevzuatla ilgili sorunların aşılması ve sigorta şirketlerinin tamamlayıcı sağlık sigortası ürünlerini sunar hale gelmesi beklenmektedir (3).

Yukarıda detayına yer verilen hususlar ışığında; tamamlayıcı sağlık sigortasının süratle tabana yayılması için gerçekleştirilmesi gereken adımların şunlar olduğu değerlendirilmektedir:

– Hazine Müsteşarlığı, SGK ile birlikte özel sigorta ve sağlık sektörü temsilcileri ile istişare ederek tamamlayıcı özel sağlık sigortalarına (TSS) ilişkin ikincil düzenlemeleri süratle uygulamaya koymalıdır.

– Sigorta ürünlerinin anlaşmalı kurumları (özel hastaneler), SGK ile her branşta anlaşmalıdır.

– TSS ürünlerinin emeklilik döneminde ve yüksek yaşlarda da düşük primlerle kullanılabilmesine olanak sağlanmalıdır.

– TSS ürünlerinde vergi ve prim avantajı, özellikle çalışanları için grup sigortası yaptıran işverenler (mükellefler) için artırılmalı, bu ürünlerden bireysel olarak yararlanacak kişilere de benzer avantajlar sunulmalıdır.

– TSS ürünlerinden, sigortalının yanı sıra (SGK tarafından sağlık giderlerinin karşılandığı) diğer aile bireylerinin de ilave primler karşılığında yararlanması sağlanmalıdır.(www.isvesosyalguvenlik.com)

Ceyhun ARCA*

(1) Noyan DOĞAN, Hürriyet, 22.10.2012, http://www.hurriyet.com.tr/yazarlar/21751075.asp

(2) Ali TEZEL, Habertürk, 12.10.2012, http://www.haberturk.com/yazarlar/ali-tezel-1016/784635-tamamlayici-saglik-sigortasi-ile-ozelde-fark-kalmayacak

(3) Sigorta Haber e-gazete, 18.09.2012, http://www.sigortahabergazete.com/2012/09/18/tamamlayici-saglik-sigortasi-icin-hangi-ulkenin-modeli-incelendi/