Özel Sağlık Sigortası Herkes İçin Zorunlu Hale Gelebilir

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun gelirleri öteden beri giderlerini karşılamıyor. Her yıl genel bütçeden Sosyal Güvenlik Kurumu’na takviye yapılıyor. Bu herkes tarafından bilinen bir gerçek.

Nitekim Türkiye İşveren Sendikaları Konfederasyonu (TİSK) tarafından sosyal güvenlik açıklarının finansmanı için bütçeden aktarılan kaynak artışının geçen yıla göre yüzde 1726 düzeyinde arttığı, sosyal güvenlik açıklarının finansmanı için ayrılan 11 milyar 309 milyon TL’lik kaynağın yüzde 56,5’lık bölümünün, daha yılın ilk üç ayında kullanıldığı yönünde açıklama yapılmış; bunun üzerine Sosyal Güvenlik Kurumu da gelir ile gider kalemleri arasındaki farkı ifade eden açığın, 2015’te 11,4 milyar lirayken 2016’da azalarak 11,3 milyar lira olarak gerçekleşmesinin öngörüldüğünü açıklamıştı.

Bilindiği üzere, Sosyal Güvenlik Kurumunun en önemli gelir kaynağı primlerden toplanan para. Kurumun sigortalılardan topladığı primin önemli bir kısmı emeklilik için alınıyor. İkinci sırada genel sağlık sigortası geliyor. Bazı sigortalılar için ayrıca düşük oranda da olsa işsizlik sigortası ile kısa vadeli sigorta kolları (iş kazası ve meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortası) için prim alınıyor. (Bkz. SGK Sigorta Prim Oranları)

Kurumun bütçe dengesi açısından, primler hangi sigorta kolu için alındıysa o sigorta kolu için kullanılması gerekiyor. Örneğin uzun vadeli sigorta kolları (malullük – yaşlılık – ölüm) için alınan primlerin emekli – dul – yetim aylığı ödemelerinde, genel sağlık sigortası için alınan primlerin sağlık ödemelerinde kullanılması gerekiyor.

Öteden beri sosyal güvenlik açıklarının en önemli sebebini emekli – dul – yetim aylığı ödemeleri oluşturuyor, yani bu sigorta kolu için toplanan primler yapılan ödemeleri karşılamıyor, bu nedenle bütçeden kaynak aktarılıyordu.

Ancak sosyal güvenlik açıkları içerisinde artık sağlık harcamaları da önemli yer tutmaya başladı. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı Dr. Mehmet Selim Bağlı; Kurumun tedavi harcamalarının 39.5 milyar, ilaç harcamalarının ise 19 milyar (eski parayla katrilyon) olduğunu açıklamıştı. Buna karşılık Kurum 2015 yılında genel sağlık sigortası için yaklaşık 20 milyar lira prim toplamıştı. Dolayısıyla toplanan prim yapılan harcamanın sadece üçte birini karşılıyor.

Tabii sağlık harcamalarındaki bu yüksek rakamın bir nedeni de suiistimaller, yani sahtekarlıklar. Sahte reçete düzenlenmesi, yapılmayan tedavilerin yapılmış gibi gösterilmesi. Kurum başkanı buna örnek olarak “Bir Hastane düşünün 124 bin vaka gönderiyor, bunun 123 bini acil. Orada atom bombası falan patlamadı, olsaydı haberimiz olurdu. Hastane düşünün ölüyü tedavi ediyor. Hastane düşünün 60 yaşındaki teyzeye doğum yaptırıyor” ifadelerini kullanmıştı.

Hastalardan alınan muayene farkı, reçete bedeli, ilaç farkı gibi ödemelerin nedeni bu açıklar. İlaç katılım payı ise yeni bir durum olmayıp, eskiden beri var. (Bkz. Muayene – İlaç – Tedavi Katılım Payı ve İlave Ücret Uygulamaları) Ayrıca Kurum zaman zaman yaptığı düzenlemelerle bazı tedavi şekillerini veya bazı ilaçları geri ödeme kapsamı dışına çıkarıyor, yani bedelini karşılamıyor. Tabii ki hastadan alınan bu ilave ödemelerin ve yapılan düzenlemelerin açıkları kapatması mümkün değil.

Öte yandan, Kurum bu sıkıntılar nedeniyle özel hastanelere uyguladığı fiyatları son birkaç yıldır artırmıyor. Yani özel hastanelerin yaptığı tedaviler karşılığında ödemeleri yıllar önceki fiyatlar üzerinden yapıyor. Bu nedenle özel hastaneler bastırdı ve hastadan alınabilecek ilave ücret üst sınırı yüzde 200’e çıkarıldı. (Bkz. Vakıf Üniversite ve Özel Hastane Fark Ücretleri İki Katına Çıktı, Özel Hastanelerde Fark Ücret Artışının Sebebi Belli Oldu)

Yaşanan bu sorunlardan dolayı yıllar önce özel sigorta şirketleri tamamlayıcı sağlık sigortası uygulaması başlatmıştı. Bazı sigorta şirketleri bunu sağlığım tamam sigortası olarak da adlandırıyor. (Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) ve Geleceği, Özel Sağlık Sigortasında Yeni Dönem Başlatacak Yönetmelik Yayımlandı) Bu tamamlayıcı sağlık sigortası Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayan bazı tedavi giderlerini karşıladığı gibi, özel hastaneler tarafından alınacak ilave (fark) ücretleri de karşılıyor. Maddi durumu iyi olan bazı kişiler ise Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık yardımlarından yararlanmayıp, tamamen özel sağlık sigortasının sunduğu hizmetlerden yararlanıyor.

Şu an tamamlayıcı sağlık sigortası isteğe bağlı olsa da yukarıda belirttiğimiz nedenlerden dolayı belli bir süre sonra herkes için zorunlu hale gelebilir. Özel hastane sektörünün de bu yönde baskısının olduğu, hatta bu yönde çalışmalar yapıldığı söylentileri var. Çünkü Kurumun sağlık siteminin mevcut haliyle uzun yıllar sürdürülmesi zor. Yani sistem sürdürülebilir olmaktan çıkmış durumda. Öte yandan özel sağlık sigortası olsa bile mevcut düzenlemeye göre genel sağlık sigortası yine zorunlu.(Bkz. Özel Sağlık Sigortası Olan GSS’li Olmak Zorunda mı ?) (isvesosyalguvenlik.com)