Genel sağlık sigortası (GSS) kapsamında tedavi giderleri SGK tarafından karşılanan kişilerin, yurt dışı tedavi giderlerinin de SGK tarafından karşılanmasıyla ilgili olarak 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunun “Yurt dışında tedavi” başlıklı 66 ıncı maddesinde, “sağlık hizmetlerinin yurt içindeki sağlık hizmet sunucularından sağlanması esastır” hükmüne yer verilmiş, maddede sadece istisnai bazı durumlarda yurt dışı tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılanacağı belirtilmiştir.

Söz konusu 66 ıncı madde uyarınca SGK aşağıda belirtilen istisnai hallerde yurtdışı tedavi giderlerini karşılamaktadır.

SGK’nın Yurt Dışı Tedavi Giderlerini Karşılayacağı İstisnai Haller ve Şartları

• 4/a (SSK) ve 4/c (Emekli Sandığı) kapsamındaki sigortalılardan, işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak geçici görevle yurt dışına gönderilenlere, acil hallerde,

• 4/a (SSK) ve 4/c (Emekli Sandığı) kapsamındaki sigortalılardan, işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere,

• Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişilerin,

• 4/a (SSK) ve 4/c (Emekli Sandığı) kapsamındaki sigortalılardan, işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak geçici veya sürekli görevle Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetine gönderilenler ile bunların dışında herhangi bir nedenle Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunan ve Türk vatandaşı olan genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin,

• 5510/60 ıncı maddenin onikinci fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlardan (askerliğini er veya erbaş olarak yapanlar ile bazı askeri öğrenci ve askeri personeller bu kapsama girmektedir), özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak sürekli veya geçici görevle gönderilenlere,

sağlık hizmetleri yurt dışında sağlanır, yani bunların yurt dışı tedavi giderleri SGK tarafından karşılanır. Ancak bu tedavi giderlerinin finansmanı SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetleriyle ilgili olması gerekir.

• 4/a (SSK) ve 4/c (Emekli Sandığı) kapsamındaki sigortalılardan, işverenleri veya kamu idareleri tarafından yurtdışına geçici veya sürekli görevle gönderilenlerin, yurt dışında sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca karşılanacak bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu tutarı aşan kısım işverenleri tarafından ödenir. Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri saklıdır. SGK bu kapsamdaki kişilerin sağlık hizmetlerini, bu kişilerin geçici veya sürekli görev süresince genel sağlık sigortası için Kuruma ödenen prim tutarını geçmemek kaydıyla, ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırmak suretiyle de sağlayabilir.

• Cumhurbaşkanı kararı ile birlik halinde ya da kamu idarelerinin yetkili makamlarınca yurt dışına askerî veya güvenlik amaçlı görevlendirilenlerin, bu Kanun kapsamına giren sağlık hizmetlerinin sağlanması ile bu hizmetlere ilişkin giderlerin yurt içindeki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödenen tutarı aşan kısmı, kendi kurumlarınca karşılanır. Ancak, Kuruma gönderilen sağlık hizmeti faturalarında yer alan işlem bedellerinin ayrıntılı belirtilemediği durumlarda, söz konusu fatura bedelinin yüzde ellisi Kurumca, kalan yüzde ellisi ise kendi kurumlarınca karşılanır.

• Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığı için yurt dışına sevk edilen kişilerin sağlık hizmeti bedelinin tümü SGK tarafından ödenir. Ancak bu tutar varsa Kurumun yurt dışında sevke konu tedaviye ilişkin sözleşmeli olduğu sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu kişilerin 65 inci madde hükümlerine göre yapılacak yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ayrıca karşılanır. Bunun şartları aşağıda “Yurt Dışı Yol – Gündelik ve Refakatçi Giderlerinin SGK Tarafından Karşılanmasının Şartları” başlıklı bölümde belirtilmiştir.

• 4/a (SSK) ve 4/c (Emekli Sandığı) kapsamındaki sigortalılardan, işverenleri veya kamu idareleri tarafından geçici veya sürekli görevle Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetine gönderilenler ile bunların dışında herhangi bir nedenle Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunan ve Türk vatandaşı olan genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmetlerinin Kurumca karşılanacak bedelleri yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez, bu sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçen kısım, geçici veya sürekli görevle gönderilen 4/a (SSK) ve 4/c (Emekli Sandığı) kapsamındaki sigortalıların işverenleri veya ilgili kamu idareleri tarafından, bunların dışında herhangi bir nedenle Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunan ve Türk vatandaşı olan genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ise kendilerince karşılanır. Bu kişilerin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ise karşılanmaz.

Yukarıda belirtilen istisnai haller dışında, yurt dışında sağlık hizmetlerine ilişkin tedavi giderleri SGK tarafından ödenmez.

Yukarıdaki şartların uygulanmasında 4/c (Emekli Sandığı) kapsamında sigortalı olması nedeniyle genel sağlık sigortalısı sayılanların daimi olarak altı aydan fazla süreyle yurt dışında görevlendirilmeleri durumu, sürekli görevle yurt dışına gönderilme sayılır. Kamu idarelerinde çalışan sigortalılar dışında 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların geçici veya sürekli görevlendirilmesine ilişkin usûller ve sürelerle ilgili olarak ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin “Sigortalıların görev ve işleri nedeniyle yurt dışında bulundukları sürelerin tespiti” başlıklı 86 ncı maddesinde;

“Yurt dışındaki sürelerin tespiti için;

a) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bentleri kapsamında sigortalı olanlar için işverenlerince görevlendirildiklerine dair görev belgesinin,

b) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı olanlar için işleri nedeniyle yurt dışına çıkacaklarına dair beyan belgesi ile bunu destekleyen belgelerin,

ibrazı istenir.

(2) Kurumca yurtdışında bulunma hâli her türlü bilgi ve belgeyle de tespit edilebilir.” hükümlerine yer verilmiştir.

Yurt Dışında Başka Amaçla Bulunan veya Yurt Dışına Gidenlerin Tedavi Giderlerinin Karşılanması

Yukarıda belirtilen istisnai durumlar dışında yurt dışında bulunan veya yurtdışına giden sosyal güvenceye sahip kişiler, eğer bulundukları ya da gittikleri ülke Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olan bir ülkeyse ve sosyal güvenlik sözleşmesi sağlık yardımlarını da kapsıyorsa, SGK’dan alacakları sağlık yardım formülerine istinaden sözleşme hükümleri ve diğer SGK mevzuatı çerçevesinde bulundukları ülkede sağlık yardımlarından yararlanabilirler. Bu nedenle Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelere gidecek olanlar, gitmeden önce bu konuda SGK ile görüşüp gerekli işlemleri yaptırıp, gerekli belgeleri alabilirler.

Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde bulunan veya o ülkelere giden kişilerin tedavi giderleri ise SGK tarafından karşılanmaz. Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olan ülkelere ait bilgiler ILO VE SOSYAL GÜVENLİK SÖZLEŞMELERİ sayfasında yer almaktadır.

Yurt Dışı Yol – Gündelik ve Refakatçi Giderlerinin SGK Tarafından Karşılanmasının Şartları

5510 sayılı Kanunun “Yurt dışında tedavi” başlıklı 66 ıncı maddesi hükümleri gereğince, Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edildiği için yurt dışına sevkle gönderilen kişilerin ve varsa yanlarında giden refakatçilerinin, yurt dışı yol – gündelik ve refakatçi giderlerinin aynı Kanunun “Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri” başlıklı 65 inci maddesi hükümlerine göre  SGK tarafından karşılanmasının şartları aşağıda açıklanmıştır.

• Yurt dışına gönderilen hasta ile raporda öngörülmesi halinde bir kişiyle sınırlı olmak üzere refakatçisinin (18 yaşını doldurmamış kişiler için refakatçi öngörülme şartı aranmaz) yol gideri, ulaşım aracına ilişkin fatura/bilet tutarı üzerinden SGK tarafından ödenir. Yurt dışı tetkik/tedavi için düzenlenen sağlık kurulu raporunda hastanın yurt dışına tarifeli hava taşıtı dışındaki hava taşıtı ile (ambulans uçak, özel uçak vb.) naklinin gerektiğinin belirtilmesi halinde gidiş için söz konusu taşıt bedelleri fatura/belge karşılığı ödenir. Yurt dışına gönderilen hastanın dönüşü için; tedavinin yapıldığı sağlık hizmeti sunucusunca tarifeli hava taşıtı dışında bir hava taşıtı ile dönmesi gerektiğinin belgelendirilmesi halinde de taşıt bedelleri ulaşım aracına ilişkin fatura/belge tutarı üzerinden ödenir.

• Tedavi/tetkik için yurt dışına gönderilen kişinin tedavi/tetkik sırasında ölümü hâlinde, cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatçisinin yurda dönüş yol giderleri de SGK tarafından karşılanır.

• Yurt dışına gönderilen hasta ile raporda öngörülmesi halinde bir kişiyle sınırlı olmak üzere refakatçisine (18 yaşını doldurmamış kişiler için refakatçi öngörülme şartı aranmaz) gündelik/yemek ve yatak giderinin ödemesi konusuna gelince;

Ayakta tedavinin sağlandığı her gün için hasta ve refakatçinin her birine “gündelik” ödenir. Yatarak tedavide ise yatarak tedavi süresi ile sınırlı olmak üzere sağlık hizmeti sunucusunda kalınmayan her gün için refakatçisine yemek ve yatak gideri ödenir. Ödemelerde, 6245 sayılı Harcırah Kanunu gereği Bakanlar Kurulunca belirlenen ilgili yıl “Yurtdışı Gündeliklerinin Hesaplanmasında Esas Alınacak Cetvel” in “Aylık/kadro derecesi 5-15 olanlar” sütununda gönderilen ülke için belirlenen bedel esas alınır. (isvesosyalguvenlik.com)